Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направиП телю и не представляет сложностей, то существующие методы дисП тального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для диП стального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направите ль АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали на-правитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2[26), который позволяет выполнить диП стальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез болыпеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.
Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал больП шеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите □ ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя. На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На диП стальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.
Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль болыпеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.
Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.
Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.
К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Остеосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством отечественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располагаются водной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильности в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости.
Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы.
Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюли □ рованные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.

Ключевые слова: остеосинтез, таз

Статьи по теме

• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины
• Хирургия тазобедренного сустава
• Флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии
• Типы повреждения ОДА
• Техника репозиции и остеосинтеза