Главное меню
Рубрики
- Внутри- и околосуставные переломы
- Лечение повреждений костей и сочленений таза
- Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата
- Лечение пострадавших в отделении сочетанной травмы
- Общие вопросы политравм
- Оперативное лечение закрытых переломов
- Осложнения в постреанимационном периоде
- Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата
- Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе
- Тактика и техника лечения
Наша реклама
Мы проанализировали результаты вскрытия 38 пострадавших с сочетанной травмой, умерших в сроки до б ч с момента поступления (до 7 ч с момента травмы в течение 2002 г.). У всех пострадавших была крайне тяжелая травма (AIS — 4—5 баллов, ISS — свыше 40) более 3 областей тела (6Э группа по В.А Соколову). Достаточно сказать, что в составе сочетанной травмы тяжелая ЧМТ наблюдалась у 31 из 38 пострадавших, 36 пострадавших поступили без сознания, множественные переломы ребер с гемотораксом были у 36 из 38, переломы таза с нарушением переднего и заднего полуколец и большим смещением —у 36 из 38, травма органов брюшной полости с гемоперитонеП умом —у 22 из 38 человек. Травма ОДА была у всех 38 пострадавших, в том числе переломы позвоночника у 28, переломы одного и более бедер —у 21, переломы голеней, в том числе открытые, —у 28. Ведущие источники кровотечения можно было выявить у 27 пациентов. Они распределились следующим образом: забрюшинная гематома при переломах таза Пу 11, гемоперитонеум 700ПЮ00 мл Пу 7, гемоторакс, в том числе двусторонний, 1 П5000 мл Пу 5, гемоторакс и гемоперитонеум Пу 4. У 11 погибших пациентов были множественные источники кровотечения: гемоторакс 500—700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломы таза, позвоночника, бедер; у 2 погибших, помимо множественной скелетной травмы, были травматические отрывы бедра и голени. Суммарная кровопотеря у них составила более 2 л. Таким образом, по локализации кровотечения распределялись следующим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) П40,8%, закрытая травма груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) П 13,1%, закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) — 18,4%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 10,5%, прочие — 17,2%.
Из числа умерших до 1 ч с момента поступления не оперирован ни один больной, в срок 1-^3 ч оперированы 22% пострадавших, 3—12 ч — 40%, 12—24 ч —54%. Причинами задержки хирургической остановки кровотечения являются относительно быстрый темп внутренней кроП вопотери (20—30 мл/мин), трудности диагностики повреждений, подлежащих экстренной операции, значительное обескровливание пострадавшего на догоспитальном этапе, когда больной поступал в реанимационное отделение в сроки свыше 1 ч с момента травмы. Потеря крови более 40% ОЦК, т.е. Зли более, делала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия. Эти пострадавшие погибали на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.
Ряд факторов не позволяет ощутимо приблизить по времени специализированную хирургическую помощь к моменту травмы. Только половина пострадавших поступают в реанимационное отделение в течение 40 мин с момента травмы, остальные — в течение 1,5 ч, причем оформление больного, диагностические мероприятия занимают около 1 ч. Поэтому, за редким исключением операции по остановке внутП рибрюшного кровотечения выполняли в сроки свыше 2 ч с момента травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на удовлетворительном уровне на время, достаточное для полного обследования пострадавшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно Иране П фузионной терапии и подготовки его к оказанию специализированной хирургической помощи.
В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении ПШК «Каштан», который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повышение АД) после применения ПШК «Каштан» отмечен у тяжелопострадавших с сочетаннои травмой. У 93,4% пациентов повышение АД имело стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» у 32 пострадавших с шоком III—IV степени в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 15 тяжело по страдавшим, а остальным 17 пережить острый период травмы.
По нашему предложению, ПШК удалось оснастить станцию скорой медицинской помощи в Тольятти и медсанчасть завода «ВАЗ». Результаты применения превзошли все ожидания: летальность среди пострадавших с травматическим шоком III—IV ст. снизилась с 77,6 до 25,8% (В.В.Колесников и соавт., 2002), удалось добиться выживания ранее безнадежных больных. Приводим клиническое наблюдение В.В. Колесникова.
Пострадавший Е., 19 лет, после ДТП находился на стационарном лечении в городской больнице № 5 МедВАЗ с 22.04.01 по 08.06.01 с диагнозом: сочетанная травма (6Q группа сочетанных травм по В.АСоколову) живота, таза, груди и головы (повреждения 4 анатомических областей). У больного выявлены: закрытая травма живота с разрывом диафрагмы, разрывом SIV и SvII печени, гемоперитонеум (1500 мл крови); закрытые оскольчатые переломы обеих ветвей правой лонной и левой седалищной костей со смещением отломков в полость малого таза, разрыв симфиза, разрыв правого крестцовоИюдвздошного сочленения, повреждение уретры, обширная гематома паравезикального пространства; закрытая травма груди с множественными переломами (V—-VI11) ребер справа с разрывом S правого легкого, гемоторакс (1200 мл крови); закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга, гидрома обеих лобных долей; декомпенсированный обратимый шок; IV класс кровопотери. В соответствии со шкалой ВПХЕП (МТ) повреждение отнесено к крайне тяжелым — 18,3 балла (1SS—41), а состояние оценивалось как критическое —47 баллов.
Бригада скорой помощи прибыла на место происшествия через 45 мин после аварии. При осмотре пострадавшего врачом констатировано: дыхание поверхностное, частота дыхания 26 в минуту, при аускультации ослаблено справа; кожные покровы бледные, землистого цвета, акроцианоз; пульс на периферии не определяется, ЧСС 120 в минуту, АД 60/90 мм рт.ст, тоны сердца глухие. Пострадавший без сознания, реакция на боль, зрачковый и рогоП вичный рефлексы сохранены. Зрачки узкие, симметричные. Респираторная поддержка, инфузионная терапия (5% раствора глюкозы 400 мл, 2% раствор преднизолона 1 мл). Наложен ПШК «Каштан»: давление в ножных секциях 80 мм рт.ст., в брюшной секции 30 мм рт.ст.
В приемное отделение пострадавший доставлен через 42 мин после прибытия скорой помощи наместо аварии (спустя 87 мин после ДТП). АД 100/ 70 мм рт.ст. Поднят в операционную. С целью осмотра живота произведена декомпрессия брюшной секции. АД сразу снизилось до 60/40 мм рт.ст. Вновь компрессия брюшной секции ПШК, больной переведен на ИВЛ. Инфузионная терапия. Торакоцентез справа — получены воздух и 1200 мл крови, произведена ее реинфузия. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Декомпрессия брюшной секции по 10 мл рт.ст. каждые 5 мин на фоне волеП мической поддержки сопровождалась стабильными показателями гемодинамики и газов крови. Через 3 ч 50 мин с момента травмы произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости кровь (1500 мл). Выявлены разрыв правого купола диафрагмы длиной 20 см, разрывы S|x правого легкого, S , SV|| печени. Реинфузия 1100 мл крови. В сгустках 400 мл крови. Ушивание S|v, SV|| печени, S]x правого легкого (через дефект диафрагмы), а также самой диафрагмы. Дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. На фоне стабильной гемодинамики (АД 140/80 мм рт.ст, пульс 86 в минуту, центральное венозное давление 100 мм вод.ст.) и волеП мической поддержки, поэтапная декомпрессия ножных секций закончена в 15 ч 10 мин (через 15 мин после окончания операции). Общая продолжительность пневмокомпрессии 3 ч 30 мин. В 1б ч 40 мин пострадавший переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Продолжена ИВЛ. С 23.04.01. больной в сознании, на респираторной поддержке в режиме STMV(PBCT200). Свободный гемоглобин 0,13 г/л. С 09.05.01 дыхание спонтанное, пациент переведен в коечное отделение. Выписан в удовлетворительном состоянии 08.06.01.