Главное меню
Рубрики
- Внутри- и околосуставные переломы
- Лечение повреждений костей и сочленений таза
- Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата
- Лечение пострадавших в отделении сочетанной травмы
- Общие вопросы политравм
- Оперативное лечение закрытых переломов
- Осложнения в постреанимационном периоде
- Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата
- Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе
- Тактика и техника лечения
Наша реклама
Открытые повреждения суставов могут быть в виде ран, проникающих в сустав, открытых вывихов и открытых внутрисуставных переломов.
Раны, проникающие в сустав, в большинстве случаев наблюдаются в области коленного сустава. Они могут сопровождаться частичным или полным повреждением собственной связки надколенника, переломами надколенника. Хирургическую обработку проводят по тем же принципам. Для ревизии сустава рану после иссечения краев расширяют вдоль с огибанием надколенника. Коленный сустав обильно промывают, проводят гемостаз. После смены перчаток, белья и инструментов поврежденную собственную связку надколенника сшивают П [образными лавсановыми швами. Сустав послойно ушивают наглухо. Только при значительном загрязнении и отсутствии уверенности в радикальности обработки в сустав вводят тонкий двухпросП ветный дренаж для постоянного промывания.
Открытые вывихи наблюдаются в области локтевого, коленного суставов, межфаланговых и пястноСфаланговых суставов, на стопе □ в суставе Лисфранка, Шопара, 1й плюснефаланговом суставе, подП таранном суставе. Клиника достаточно яркая и в большинстве случаев диагноз можно поставить клинически. Рентгенограмма подтверждает диагноз. Вправление вывиха до хирургической обработки допускается только в тех случаях, когда имеются явные признаки ишемии дистального отдела конечности. Это почти исключительно наблюдается при вывихах голени в коленном суставе. В остальных случаях вправление проводят после 1Ио этапа хирургической обработки, осмотрев и промыв сустав и убедившись, что все мелкие инородные тела удалены. В противном случае их можно не заметить и они станут причиной гнойного артрита. Нестабильные вывихи пальцев кисти и стопы фиксируют трансартикулярно спицами Киршнера, вывихи в коленном, локтевом и лучезапястном суставах Паппаратом Илизарова, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за состоянием сустава. Гипсовые лонгеты могут использоваться только у крайне тяжелых больных, когда лимит времени ограничен. Открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи являются результатом высокоэнергетической травмы и представляют трудную задачу для лечения.
Хирургическую обработку производят по общим принципам в полном объеме. Если пациент стабильный, то восстанавливают суставную поверхность и фиксируют перелом винтами и пластиной.
Клинический пример.
Больной Г., 18 лет, поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В.Склифосовского через 1,5 ч с момента получения травмы в автоаварии. При поступлении больному проводили противошоковые мероприятия и обследование. После обследования установлен диагноз —сочетанная травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области, перелом 3-^7 ребер слева с повреждением ткани легкого, левосторонний пневмоторакс, открытый II степени перелом мыщелков и нижней трети диафиП за левого бедра (рис. 3Q6, а, б, в, г). Под местной анестезией больному произведено дренирование левой плевральной полости. Через 12 ч, после стабилизации общего состояния пострадавшего и купирования левостороннего пневмоторакса больной взят в операционную, где под спинномозговой анестезией больному произведена операция — первичная хирургическая обработка раны открытого перелома бедра и остеосинтез бедра опорной мыщелковой пластиной АО с костной аллопластикой кортикальными и губчатыми лиофилизированными трансплантатами, так как был дефект костной ткани (поЕвидимому, крупный костный осколок остался на месте ДТП). Операция закончена дренированием послеоперационной раны по Редону. Рана ушита наглухо.
В раннем послеоперационном периоде больному проводили антибактериальную, инфузионноОрансфузионную терапию, гордокс назначали по схеме в течение 2 суток после операции. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14Э сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции больной активизирован с дополнительной опорой на костыли. На 24Э сутки на ультразвуковой допплерографии у больного выявлен окклюзионный тромбоз общей бедренной вены слева. Проводили антитромботическое лечение. На 36Э сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Больной наблюдался амбулаторно. Перелом бедра сросся через 8 мес. Больной вернулся к учебе в институте. Ходит без хромоты. Боли не беспокоят. Однако сформировалась стойкая разгибательная контрактура левого коленного сустава (рис. 3Q7).
Через 1,5 года после травмы больной госпитализирован повторно. Произведена операция — удаление пластины АО из левого бедра, артролиз, миолиз мышц левого бедра (рис. 3Q8 а, б, в ). В результате этой операции удалось достигнуть сгибания в левом коленном суставе до угла 90° Поэтому отдаленный результат лечения через 20 мес после травмы расценен как хороший.
При большом загрязнении сустава или нестабильном состоянии больного после операции при вывихе в коленном и локтевом суставах накладывают стержневой аппарат наружной фиксации. Суставы дренируют двухпросветными дренажами и ушивают наглухо. ПереП ломовывихи голеностопного сустава фиксируют внутрисуставно спицами, так же, как вывихи в суставах кисти и стопы. При открытом переломовывихе в лучезапястном суставе накладывают миниГстерж-невой аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова.