Поскольку при тяжелой сочетанной травме нормализация показателей происходила в поздние сроки после травмы, допустимыми мы считали следующие.
1. Общий анализ крови. Гемоглобин не ниже 10 г/л, лейкоцитоз не выше 9,0x10 при отсутствии сдвига влево, СОЭ не выше 40 мм/ч.
2. Общий анализ мочи. Отсутствие в моче сахара, белка, лейкоцитов не более 5 в поле зрения, эритроцитов нет.
3. Температура тела должна быть нормальной при двухкратном измерении в течение суток или субфебрильной при вечернем измерении. Если пострадавший получал для обезболивания анальгин, амидопирин и другие средства, обладающие жаропонижающим эффектом, проводилось дополнительное измерение в 20 ч и 23 ч.
4. Рентгенография грудной клетки. Допустимо наличиетканевойэм-физемы, небольшого гидроторакса (кровь в синусе). Легочные поля должны быть прозрачными без очаговых воспалительных теней.
5. Электрокардиография. Допустимы умеренные изменения миокарда, тахикардия не более 90 ударов в 1 минуту.
6. КЩС и газы крови. Исследовалось КЩС венозной крови, поскольку взятие проб из артерии представляет известные технические трудности. рН должно быть в пределах 7,3—7,45, ВЕ±5, р02 — 35—45 мм рт.ст., рС02 не выше 40 мм рт.ст. КЩС значительно изменяется при гипоПи гиперкалиемии, скрытой почечной недостаточности.
7. Из электролитов крови определяли содержание калия и натрия. Калий должен быть в пределах 3—4,5 м/экв/л, натрий — 130— 145 м/экв/л. Гиперкалиемия наблюдалась при почечной недостаточности, гипокалиемия —при метаболическом ациодозе, в случаях недостаточного введения калия в организм.
8. Белок и белковые фракции. У всех больных с тяжелой травмой определялась та или иная степень гипопротеинемии, причиной которой была внутренняя и наружная кровопотеря, голодание у больных в бессознательном состоянии, легочная инфекция, нагноение ран. Допустимым считалось содержание общего белка не ниже 6,5 г%, альбуминов 50%, глобулинов 50%, альбуминоП глобулиновый индекс не ниже 1,0.
9. Билирубин крови. У больных, перенесших тяжелую травму, отмечалась в течение первых 3—5 дней небольшая билирубинемия (общий билирубин до 1,0—1,5, прямой 0,5—0,7 мг%), что связано с всасыванием крови из гематом, а также являлось результатом переливаний больших количеств консервированной крови, особенно с длительным сроком хранения. К 7—ЮОку дню показатели билирубина крови обычно нормализовались.
10. Мочевина и креатинин крови. Некоторое повышение содержания мочевины крови отмечалось в первые 3 сут после травмы. К 7Иту дню после травмы показатели мочевины нормализовались (50— 60 мг%). Повышение содержания мочевины наблюдалось при развитии тяжелой инфекции в легких или в области открытого повреждения опорно [двигательного аппарата.
11. Сахар крови. При поступлении отмечалась гипергликемия до 1— 10 ммоль/л с постепенным снижением к ЗОтудню и нормализацией на уровне 4—5,5 ммоль/л в сроки от 7 до 10 дней с момента получения травмы.
12. Свертываемость и время кровотечения. У пострадавших с политравмой при поступлении наблюдается тенденция к гипокоагуП ляции, которая на 2—3QS день сменяется гиперкоагуляцией, что связано с поступлением в кровоток тромбопластических компонентов свертывания из поврежденных тканей, поэтому при исследовании на 7—10QS день после травмы может отмечаться небольшое повышение свертываемости крови.

К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первичного заживления операционных ран. Не только при открытых переломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших имеются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При наложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппаратов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стержни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут инфицироваться.
Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обитания сапрофитных, условно Патогенных и патогенных микробов. Среди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, старики, сезонные рабочие и пр.) Пв несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, существовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, устойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илизарова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэтому количество микробов на ней особенно велико.
При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.
1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, ссадин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной реакцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсутствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.
2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестезией в предоперационной мыли конечность жидким мылом, брили, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин. Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После перекладывания пациента на операционный стол под ногу подклаП дывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а операционное поле заклеивали инцизной пленкой.
3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дренирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагноСения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и местных признаков инфекции и высокой асептике во время операции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей. 4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагоприятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для внеП очагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны перелома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез решает и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.

Существует много способов уменьшения операционной кровопоП тери. К их числу относятся следующие.
1. Использование пневматических регулируемых турникетов (жгутов). Мы пользуемся только ими и давно оставили резиновые бинты и резиновые ленты в виде классического жгута Эсмарха, предложенного еще в 1870 г. Принципиальное различие между ними заключается в том, что пневматические жгуты снабжены манометром, позволяющим точно установить степень сдавления мягких тканей конечностей. На плече давление жгута составляет не более 250 мм рт.ст., на бедре —не более 500 мм рт.ст. Натяжение резинового жгута не контролируется и может составлять 1500 мм рт.ст. (две атмосферы). Это особенно опасно на плече, поскольку приводит к параличу всех нервов на этом уровне, в некоторых случаях необратимому. Пневматический жгут более безопасный еще за счет того, что имеет отдельные манжеты для плеча и бедра (голени), ширина которых оптимальная для данного сегмента конечности, а равномерное раздувание обеспечивает такое же равномерное сдавление конечности.
Для операций в верхней трети бедра нами предложен «паховый жгут» со специальным пелотом и поясом, который делает свободным для операционного разреза все бедро от верхушки большого вертела до коленного сустава.
2. Тщательный гемостаз термокаутером по ходу операции и лигиП рование более крупных сосудов.
3. Если ожидалась большая кровопотеря (операции на тазу, позвоночнике), то во время операции подключалась система «cellD sa\er» сбора излившейся крови, которая отмывалась от плазмы и разрушенных форменных элементов. Отмытые эритроциты реП инфузировали больному. Аналогичным образом отмывали и реП инфузировали кровь, выделяющуюся после операции по дренажам, используя специальный блок «cellBaver».
4. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, то оперируемому пациенту внутривенно переливали раствор аминокапроновой кислоты, 2—3 дозы криопреципитата и 2 мл дицинона.

Операции в условиях ОМСТ должны сопровождаться минимальным риском для жизни пострадавшего и быть максимально безопасными в плане развития гнойных и других осложнений. Однако, если дожидаться полной нормализации лабораторных показателей, рассасывания гематом, заживления ран и ссадин, оперативное лечение пришлось бы отложить на 3 нед и позже с момента травмы, что привело бы к экономическому ущербу, а саму операцию сделало бы намного сложнее, так как перелом к этому времени уже начинает срастаться, развивается контрактура мышц, препятствующая устранению смещений по длине и в сторону. Закрытый блокируемый остеП осинтез в сроки свыше 3 нед, если не устранено смещение по длиЕне и в сторону, во многих случаях выполнить невозможно, даже при использовании большого дистрактора. Поэтому операции на ОДА у тяжелопострадавших мы проводили при так называемых допустимых показателях, а операционную кровопотерю стремились свести к минимуму.
Вопрос о времени проведения операции решался индивидуально после комплексного объективного обследования пострадавшего, которое включало следующие показатели: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) термометрия тела в течение 3 дней; 4) рентгенография грудной клетки; 5) электрокардиография; б) метабологП рафия, кислотноЕщелочное состояние (КЩС) и газы крови; 7) электролиты крови; белок и белковые фракции; 9) билирубин крови; 10) мочевина и креатинин крови; 11) сахар крови; 12) свертываемость и время кровотечения.

Питание также имеет большое значение, и травматолог не должен пускать эти вопросы на самотек. В официальном списке нет специального стола для больных с политравмой, им как правило назначают обычный стол № 15, который достаточно скуден и однообразен. Не секрет, что родственники больного приносят дополнительно много продуктов, стараясь, чтобы они были покалорийнее и подороже, причем часто то, что в обычной жизни едят только по большим праздникам и то не каждый год, например черную икру. Нужно иметь в виду, что в первое время аппетит пострадавших снижен или вовсе отсутствует изЕза нарушений водно Долевого обмена, низкой физической активности, лихорадочного состояния, поэтому у наиболее тяжелых больных должна быть продолжена инфузионная поддержка. Однако, чем раньше пациент перейдет полностью на энтеральное питание, тем быстрее он восстановится после травмы. Энтеральное питание является также средством профилактики стрессовых язв желудочнойи-шечного тракта.
Какие продукты необходимы пациенту с политравмой дополнительно к больничному питанию? Питье: минеральная вода, близкая к нейтральной кислотности (нарзан, боржом и местные минеральные воды), натуральные свежеприготовленные соки, теплый чай. Искусственные патентованные сладкие воды и соки типа «кокайола», «Лимонад», «Я», «Фруктовый сад» лучше не давать, так как они состоят из искусственных градиентов и приносят вред. В питье пациента не следует ограничивать, и объем выпиваемой жидкости должен быть не менее 1,5—2 л в сутки. Молочнокислые продукты —кефир, натуральные йогурты, творог. Овощам принадлежит существенное место в налаживании стула. Нужны натуральные салаты со сметаной или подсолнечным маслом, квашеная капуста. На ночь заваривать кипятком около 1/2 стакана чернослива и утром это съедать. Из фруктов наиболее полезны яблоки, которые содержат много пектина, обладающего дезинтоксикационными свойствами и восстанавливающего флору кишечника. Можно принести приготовленные дома любимые блюда пострадавшего. Пища должна быть разнообразной и в различных количествах, а у пациентов с избыточным весом порции нужно уменьшать так, чтобы общий калораж в течение суток не превышал 1800 кал. Тяжелопострадавшему требуется много витаминов, поэтому дополнительно назначают поливитамины в максимальной суточной дозе.
Специальное питание требуется четырем группам больных: с переломами челюстей, реанимационным «долгожителям», страдавшим до травмы желудочнойишечными заболеваниями и сахарным диабетом. При переломах челюстей назначают жидкий стол — протертые супы с мясным фаршем, рисом, овощами, гоголь Ого голь, кефир, молоко. Белый хлеб размачивают в бульоне и измельчают. Пищу вводят в рот через трубку или, надевая на поильник трубку, которую вводят за задние зубы. Питание проводят 4—6 раз в день. После каждого приема пищи промывают полость рта вначале водой, а затем раствором йодинола 1:5.
Реанимационные «долгожители» обычно истощены, поэтому им назначают диету с повышенным калоражем, не менее 4000 ккал в сутки и повышенным содержанием белка. Диета при желудочнойи-шечных заболеваниях и диабете отражена в соответствующих специальных столах.
Как всякому лежачему больному, пациенту с политравмой требуются общегигиенические мероприятия —регулярное бритье, умывание, чистка зубов, подмывание промежности и т.п. Нельзя давать пациенту запускать себя и по возможности привлекать его к самообслуживанию. Общегигиенические процедуры имеют и большое психологическое значение.

Налаживание мочеиспускания и дефекации. Необходимо выяснить, может ли пациент мочиться естественным путем после удаления катетера, есть ли рези или боли при мочеиспускании, осмотреть мочу на предмет изменения ее внешнего вида, также выясняют, когда у пациента был последний раз стул и его характеристику. Если стула не было 3 дня и более, то выполняют очистительную клизму, проверив предварительно наличие перистальтики путем аускультации. Если при дальнейшем пребывании пациента имеется задержка стула, то прибегают к свечам с бисакодилом (1—2 свечи) и слабительным средствам (регулакс, сенаде, касторовое масло). Слабительные дают накануне вечером, а свечи —за 40—60 мин до очищения кишечника. Важная роль в налаживании стула принадлежит диете.
Серьезную проблему представляют пациенты с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. К числу их относятся пострадавшие с черепноОгозговой и спинальной травмой и пожилые больные в состоянии деменции или неспособные удерживать мочу и кал. У этих пациентов нельзя обойтись без применения памперсов, которые позволяют пострадавшему оставаться сухим и чистым. Однако не следует «передерживать» пациента на памперсах. По мере восстановления критики к своему состоянию он должен переходить на произвольное мочеиспускание, вначале в течение нескольких часов с утра, потом в течение дня (памперсы надевают только на ночь), а затем и круглосуточно.

Сразу после перевода из РО пациента необходимо научить поведению на скелетном вытяжении и гимнастическим упражнениям с целью профилактики пролежней, застоя в легких и флеботромбоза. Упражнения эти следующие.
1. Если вторая нога не повреждена, согнуть ее в колене, упереться в поверхность постели и приподнять таз. Периодичность —каждые полчаса.
2. Сгибаниефазгибание стоп пациент должен выполнять все время, пока он бодрствует, с периодичностью 30—60 раз в час.
3. «Игра надколенником» на здоровой и поврежденной ноге —циклами по 5—10 раз каждый час.
4. Присаживание с отрыванием задней поверхности грудной клетки от кровати путем подтягивания за петлю на дуге — каждые полчаса.
5. Полуповорот вправо йлево со смещением обеих рук вправо йле-во, 5—10 раз в час.
6. Надувание шара или игрушки — 1—2 раза в час.
7. Сгибание разгибание рук в локтевых суставах — по 15—20 раз каждые 2 ч.
8. Повороты головы вправойлево по 20 раз каждые 2 ч. Подчеркиваем, что всем этим упражнениям обучает врачОравма-
толог сразу после перевода пострадавшего в ОМСТ, не дожидаясь методиста ЛФК.

Уход начинают с оборудования кровати, которая минимум на месяц станет «домом» для пациента. Наиболее подходят функциональные ортопедические кровати с поднимающимся головным и ножным концом и дугой, на которую навешена петля для самостоятельного подтягивания больного. Самым удобным матрацем является пружинно [ортопедический матрац с поролоновым верхом. Он создает хороший комфорт для больного и обеспечивает профилактику пролежней. Никаких деревянных щитов подкладывать под матрац нет необходимости, они вообще должны быть изъяты из обращения. Польза от противопролежневых матрацев также сомнительна, они не заменяют протирания и приподнимания больного, ухода за кожей спины и ягодиц и физических упражнений. Если имеются нарушения поведения и ориентировки, то к кровати должны быть установлены боковые ограждения, входящие в стандартную комплектацию. Около половины переведенных из РО пациентов находятся на скелетном вытяжении. Шины Белера должны быть подмотаны, грязные гамачки заменены. Для вытяжения достаточно умеренных грузов: на бедро до 10 кг, на голень до 5 кг. Большие грузы без поднятия ножного конца кровати не дают ожидаемого эффекта, так как при отсутствии противотяги просто «стаскивают» больного, пока он не упрется ногами в спинку кровати. Вообще, поскольку большинству пациентов предстоит операция остеосинтеза, скелетное вытяжение носит скорее дисциплинирующий характер и обеспечивает относительный покой в зоне перелома. Поэтому нет необходимости увлекаться боковыми тягами, подкладыванием подушек с песком и другими приспособлениями с целью репозиции отломков. При ипсилатеральных переломах репозиция часто невозможна, так как сопоставление одного перелома ведет к смещению другого. При двойных переломах в пределах, например, бедра, тракция по оси действует только на дистальный перелом, а смещение проксимального устранить не удается.

Уход и ранняя реабилитация имеют огромное значение для достижения успеха в лечении тяжелопострадавших с политравмой. Практически все они являются лежачими больными, причем в вынужденном положении лежа на спине. После перевода из реанимационного отделения, где почти все делали за них (питание — зондовое и парентеральное, мочеиспускание —через катетер, стул — с помощью клизм и т.п.), пациенты с политравмой должны вновь обучиться самостоятельной жизни. Большинство из них только после перевода из РО начинают осознавать то, что с ними произошло, оценивать обстановку и строить планы на будущее. В ОМСТ они впервые снова встречаются с родными и близкими и узнают о последствиях автоаварии в отношении не только самих себя, но и пассажиров, с которыми они ехали, пешеходов и тех лиц, которые пострадали в других автомобилях Особенно трагично, если в автоаварии погибли родные и близкие, прежде всего, дети, а также другие люди, пусть и незнакомые пострадавшему.
Все пострадавшие с политравмой требуют индивидуального ухода и полностью зависят от окружающих. Поскольку штаты среднего медперсонала в травматологических отделениях определены из расчета 1 пост медсестры на 30 пациентов (а санитарки давно занесены в «красную книгу»), то основной уход приходится возлагать на родственников или сиделок из коммерческих фирм, если пациент в состоянии их оплачивать. Родственники и сиделки не должны быть посторонними наблюдателями, их нужно постоянно консультировать и обучать. Они должны помогать в простейших процедурах медсестрам и санитаркам.

Разрыв правого купола диафрагмы встречается значительно реже и сочетается с разрывами печени. Его диагностируют во время экстренной лапаротомии. В ОМСТ неустановленный ранее разрыв правого купола дифрагмы мы не наблюдали.
К крайне редким повреждениям, которые были выявлены в ОМСТ, относится разрыв аорты. Мы наблюдали его у двух пациентов. Один из них погиб на 11 Ей день после травмы от профузного желудочного кровотечения вследствие пенетрации ложной аневризмы аорты в желудок, второго удалось спасти. Это был первый в нашей стране успешный случай ушивания разрыва аорты и разрыва диафрагмы.
Приводим наблюдение.
Больной К. ,40 лет, переведен в отделение сочетанной травмы Московского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 09.07.86, через 8 сут после автоаварии, в момент которой он был фиксирован «ремнем безопасности». Сразу после травмы у больного, в одном из стационаров г. Москвы, куда он был доставлен, были выявлены перелом VD/II ребер слева, гемопневмоторакс, сотрясение головного мозга. Производились плевральные пункции с эвакуацией жидкости и воздуха из плевральной полости, однако на контрольных рентгенограммах продолжала сохраняться тень в проекции нижней доли левого легкого с горизонтальным уровнем. При поступлении в Институт произведена плевральная пункция с эвакуацией 460 мл серозноЕгеморрагичесП кого экссудата и при повторном рентгеноконтроле плевральной полости выявлено смещение пневмотизированного селезеночного угла толстой кишки выше левого купола диафрагмы в переднем его отделе. На 9Э сутки после травмы по неотложным показаниям больной оперирован с диагнозом: «Травматический разрыв диафрагмы слева с пролабированием в плевральную полость селезеночного угла толстой кишки» (хирург В.А.Соколов). Под общим обезболиванием в положении больного на правом боку произведена переднеОБоковая торакотомия в VII межреберье. На операции по вскрытии плевральной полости обнаружены около 200 мл геморрагической жидкости и рыхлые плевральные наложения. По переднему скату, медиальнее, с переходом на сухожильную часть диафрагмы, имеется линейная рана диафрагмы длиной 6 см, через которую в плевральную полость пролабирует умеренно раздутый участок толстой кишки. Стенки кишки рыхло сращены с перикардом, нижней долей левого легкого, внутренней грудной стенкой и диафрагмой. Рана диафрагмы расширена, края раны взяты на держалку и после ревизии участка кишки произведена ее инвагинация в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита отдельными шелковыми швами. При дальнейшей ревизии плевральной полости на передней стенке грудного отдела аорты в ее нисходящей части выявлена гематома размером 5x3 см. При слабом дотрагивании до нее гематома стала нарастать. Кончиком пальца уцалось пальпировать дефект стенки аорты размером 1,5 х 0,6 см, с четкой передаточной пульсацией, т.е. диагностирован травматический субадвентициальП ный разрыв передней стенки аорты. Произведено ушивание дефекта аорты атравматической иглой. При дальнейшей ревизии органов грудной клетки патологии не выявлено. Послойное ушивание грудной стенки, дренирование плевральной полости. На контрольной аортографии —контуры нисходящего отдела грудной аорты четкие, ровные, экстравазации не отмечается. На ЗОЕЙ день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Через 1,5 мес больной приступил к труду.
На профильном клиническом этапе появляется возможность более точной топической диагностики переломов позвоночника, таза, внутрисуставных повреждений. Это представляет не академический интерес, а необходимо для определения показаний к оперативному лечению. Методы точной диагностики будут описаны в соответствующих разделах ниже.

Newer Posts »