Илеофеморальный доступ по Смит Петерсону позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и ТТэбразных переломах и переломах обеих колонн. Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.
Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.
Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхнеи ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхнеи ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины.

При многооскольчатых переломах вначале накладывают двойное вытяжение, как описано выше. Если репозиция не удается, то это является показанием к операции. Мы использовали заднебоП ковой доступ Кохера—Лангенбека. Стержни Штейнмана предварительно удаляли, а после разреза вводили в старые отверстия новые стержни, за которые осуществляли тягу по оси шейки бедра, без чего невозможна репозиция. Костные отломки сопоставляли при помощи 2—3 технологических винтов и костодержателя Фарабефа. Отломки фиксировали реконструктивной пластиной, которую располагали по дорсальной стороне задней колонны.
Переломы передней стенки и передней колонны относительно редки и, по нашим данным, составили 7%. Передняя стенка меньше всего участвует в опорной функции бедра, поэтому нам пришлось делать ее остеосинтез только в 1 случае. Достаточно было лечения скелетным вытяжением по оси бедра в течение 6 нед с хорошим и удовлетворительным исходом.
Массивные переломы таза в виде Т [образных переломов вертлужП ной впадины и переломов обеих колонн сопровождаются большой кроП вопотерей и другими серьезными повреждениями. У большинства из пострадавших удовлетворительная компенсация наступала через 2 нед и позднее, когда точная репозиция была уже невозможна, поэтому все они находились на консервативном лечении скелетным вытяжением и мы не имели опыта их остеосинтеза.

Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез бедра, а затем —остеосинтез лона пластиной. Больших трудностей это сочетание не представило.

В этих случаях на реанимационном этапе накладывают АНФ, делают хирургическую обработку, ревизию раны и дренируют рану промежности двухпросветным дренажем с постоянной ирригацией. Если сфинктер прямой кишки цел, то сигмостому лучше не накладывать. Если имеется перелом крестца, то разрыв лона можно успешно вылечить при помощи АНФ, при чистом разрыве крестцово Оюдвздошно □ го сочленения после заживления раны промежности переходят на погружной остеосинтез лона пластиной и крестцово Подвздошного сочленения винтами.

Это тяжелые, сложные повреждения. Для профилактики пролежней больных необходимо рано поворачивать, а для проведения лаП минэктомии и остеосинтеза позвоночника нужно, чтобы они могли лежать на животе. Поэтому на реанимационном этапе таким пациентам накладывали АНФ, который позволял поворачивать их на бок. После стабилизации состояния и перевода в ОМСТ выполняли одномоментно снятие аппарата и фиксацию лонного сочленения двумя пластинами. Через 5—6 дней этих пострадавших можно было повернуть на живот в тазовом бандаже и выполнить ламинэктомию и заднюю транспедикулярную фиксацию позвоночника.

Это не очень редкое сочетание. Вправить закрыто вывих бедра в таких случаях невозможно. Как правило, наблюдается задний вывих, причем головка может находиться не у края вертлужнои впадины, а значительно дальше, будучи буквально вколочена под ягодичные мышцы. Отколотый значительный фрагмент головки бедра мы сопоставляли и фиксировали двумя винтами, проведенными со стороны тазобедренного сустава, утопив головку винта. Небольшие отломки, если они располагались не на опорной поверхности головки и не были связаны с круглой связкой, мы просто удаляли. После этого осторожно вправляли вывих головки бедра и осуществляли остеосинтез задней стенки вертлужнои впадины пластиной или винтами.
При переломе шейки бедра с вывихом головки в тазобедренном суставе и переломе заднего края вертлужнои впадины после артротомии тазобедренного сустава вправляют головку бедра, выполняют репозицию задней стенки вертлужнои впадины и фиксируют ее винтами. Затем сопоставляют перелом шейки бедра и фиксируют его 2 □> канюлированными винтами.

Редкое сочетание, но мы в своей практической работе наблюдали его 8 раз в течение 7 лет и 3 больных оперировали. Операции выполняли из двух разрезов одномоментно. Вначале из разреза Пфанненштиля производили остеосинтез лонного сочленения пластиной. Затем поворачивали больного на здоровый бок и из заднебокового разреза осуществляли остеосинтез вертлужной впадины с одновременным вправлением подвывиха. Лонное сочленение во всех случаях срослось в обычные сроки, но в 2 случаях из 3 развился деформирующий артроз тазобедренного сустава, потребовавший эндопротеП зирования на опорном кольце.

Изолированные переломы лонной или седалищной костей не влияют на технику оперативного лечения, и остеосинтез лона выполняют обычным порядком. Имеют значение односторонние переломы лонной и седалищной костей, особенно с большим смещением и поворотом свободного фрагмента кпереди. В этих случаях без использования наружного устройства для сдавливания половины таза не обойтись. После обнажения лонных костей из разреза Пфанненштиля при помощи крючка и импактора репонируют свободный передний фрагмент лонной и седалищной костей. Фиксацию лона осуществляют длинной реконструктивной пластиной, перекрывая перелом лонной кости. Обязательна фиксация крестцово Подвздошного сустава винтами.

Переломы и перело.мовывихи задней стенки вертлужной впадины — наиболее частые повреждения. Они составили 24,2% всехацетабулярП ных переломов. Полные вывихи бедра имеют достаточно типичную клиническую и рентгенологическую картину: головка бедра и отколотая задняя стенка вертлужной впадины располагаются вне тазобедренного сустава. Подвывихи головки бедра и характер смещения задней стенки, а также наличие отдельных осколков можно выявить только на КТ. Трехмерная КТ показывает пространственное расположение задней стенки
Полные вывихи бедра подлежат срочному вправлению в реанимационном отделении. Операция остеосинтеза задней стенки — наиболее частая, простая и эффективная в лечении всех переломов вертлужной впадины. При однооскольчатом переломе достаточно фиксации двумя винтами, при многооскольчатом — реконструктивной пластиной (прямой или дугообразной)
Переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом вертлужной впадины по частоте стоят на 2Dk месте после переломов задней стенки, составляя 15.3%. Как правило, наблюдаются вывихи и подвывихи головки бедра. На рентгенограмме, помимо отколотой задней стенки, видно нарушение подвздошП но Оюнной и подвздошно Иедалищной линии, «слеза Келера» отсутствует. Диагноз устанавливают с помощью КТ. Оперативное лечение осуществляют из заднего доступа, фиксируя перелом реконструктивной пластиной.
Поперечные переломы наблюдались у 9,2% пострадавших. Причиной их является мощная латеральная компрессия таза. В зависимости от вовлечения свода вертлужной впадины различают высокие, средние и низкие поперечные переломы. Как правило, наблюдается центральный подвывих или вывих головки бедра.

Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее репозиция, а в сроки, превышающие 3 нед она практически невозможна. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляется мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание головки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому* развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инструменты — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко используются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики.
Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи винтов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм. Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя винтами, многофрагментарные —пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра. При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в тазобедренный сустав и головку бедра. Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска являются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и се П далищно Слонное возвышение спереди. Желательно в эти места вообще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков.
После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество репозиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отломки убирают пинцетом, если они видны. Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра. Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под утлом. Ставят 2—3 аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоингП винальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал.
Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений.
При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную —через 4 мес.
При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на костыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную нагрузку разрешают через 10 нед, полную —через 4 мес после операции.
Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопичес □ кой оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать инП дометацин по 150 мг в день.

Newer Posts »