Остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—Ш степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин. Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одП ноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диаП физарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавП ших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—Ш степень) открытых переломов.
Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая.
Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов:
• штанги (трубки) Пдиаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;
• стержни Штеймана —диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;
• винты Шанца Пдиаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;
• универсальные зажимы винт—штанга;
• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);
• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;
• метчик;
• направитель с троакаром;
• отвертка, гаечный ключ.
Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни ШтейП мана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм. Затем формировали резьбу с помошью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3—4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома. фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.
Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная. односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.
Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев, особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.
Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую, двустороннюю двухплос костную □ при переломах с коротким проксимальным или дисталь ным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня.
Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиебер цовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом. Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.
На первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние болыпеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.

Остеосинтез металлическими пластинами и винтами до сих
пор является методом выбора при некоторых переломах, например когда требуется точное сопоставление отломков или характер и локализация перелома таковы, что, кроме пластины, ничего применить нельзя. Примерами этого служат внутриПи околосуставные переломы, переломы плоских костей (ключица, лопатка, таз), переломы позвоночника, челюстей. Конструкции пластин усовершенствованы до деталей, и для каждой локализации и типа перелома есть своя пластина и винты. Благодаря работам АОИруппы эти операции стали высокотехнологичными и требуют хорошего оснащения. Конструкции пластин и винтов постоянно совершенствуются и в настоящее время наиболее оптимальными являются следующие.
• Винты (шурупы) могут быть самостоятельным видом фиксации, например, при переломе шейки бедра, но чаще их используют для прикрепления пластин к кости. Подавляющее большинство винтов несамонарезающие, и для их введения вначале просверливают отверстие в кости диаметром, равным диаметру тела винта, затем нарезают резьбу метчиком и после этого завинчивают винт. Винты делятся на кортикальные, спонгиозные и специальные. Кортикальные винты предназначены для кортикальной (пластинчатой) кости, составляющей диафизы трубчатых костей, и характеризуются относительно неглубокой наклонной резьбой по всей длине винта. Для крупных костей (бедро, болыпеберцоП вая кость, плечо) используют винты диаметром 4,5 мм под сверло 3,2 мм, для более мелких (кости предплечья, ключица) —винты диаметром 3,5 мм под сверло 2,5 мм. Винты диаметром 2,7, 2,0 и
1,5 мм применяют для остеосинтеза костей кисти и стопы и в детской практике. Спонгиозные винты предназначены для губчатой кости и характеризуются глубокой, более плоской резьбой. Резьба может быть по всей длине винта или только в его концевой части длиной 16 и 32 мм. Винты диаметром б мм используют под сверло 3,2 мм. Маллеолярные винты более тонкие (диаметр 4,5 мм) и имеют самонарезающее острие. К специальным винтам относятся канюлированные спонгиозные винты с отверстием по всей длине винта, которые вводят по предварительно установленной тонкой спице. Диаметр их может быть 6,5 мм, но для остеосинтеза шейки бедра используют винты диаметром 7,4 мм. При остеопорозе под головку винта подкладывают шайбу. Винты с угловой стабильностью имеют дополнительную резьбу на головке, что препятствует их смещению в отверстии пластины LCP. Они являются составной частью нового поколения пластин с угловой стабильностью, которые повысили эффективность остеосинтеза околосуставных переломов и остеосинтеза при остеопорозе.
• Пластины бывают нескольких видов. Прямые пластины предназначены для остеосинтеза диафизарных переломов длинных костей, ТПи Ьйбразные Пдля остеосинтеза плато болыпеберцовой кости, головки и шейки плеча, реконструктивные пластины Пдля остеосинтеза лобкового симфиза, вертлужной впадины. Выпускается много специальных пластин для остеосинтеза вертельных переломов, шейки бедра, мыщелков бедра, пилона болы пеберцо вой кости, пяточной кости, которые будут рассмотрены ниже при описании лечения переломов на профильном клиническом этапе в ОМСТ.
Интрамедуллярный остеосинтез штифтам с рассверливанием костномозгового канала
Преимуществом данного способа является простота и непродолжительное время операции при остеосинтезе простых переломов бедра и голени (тип А), которые локализуются в средней трети диафиза. При локализации переломов в нижней трети бедра, где костномозговой канал расширяется или в случае оскольчатых или сложных (типы В2, ВЗ, CI, C3) переломов, для достижения стабильной фиксации приходится дополнять остеосинтез винтами, серкляжными лентами или другими способами, что значительно повышает травматичность вмешательства за счет увеличения времени операции и интраопераП ционной кровопотери. При этом способе остеосинтеза, так же как и при остеосинтезе пластиной, необходимо учитывать состояние кожных покровов оперируемой конечности. Он не требует специального дополнительного оборудования, поэтому, так же, как при остеосинтезе пластиной, доступен большинству клиник нашей страны. В раннем периоде сочетанной травмы это способ остеосинтеза можно применять у больных с простыми переломами средней трети диафиза бедренной и болыиеберцовой костей.

Погружные методы остеосинтеза могут быть выполнены только с помощью операционного разреза кожи и мягких тканей с обнажением области перелома. Для скрепления костных отломков используют металлические винты, металлические пластины с винтами и металлические штифты, вводимые в костномозговой канал. Остеосинтез пластинами существует уже 100 лет, с тех пор как в 1906 г. его предложили Ламботт и Лейн. Основоположником внутрикостного остеосинтеза штифтом является Кюнчер, который применил его при переломе бедренной кости в 1940 г. Предложено огромное количество различных видов пластин и штифтов, вплоть до самых фантастических конструкций, однако разработка принципов АО йстео синтез а положила конец появлению непродуманных и ненадежных скрепителей.
У истоков АО [остеосинтеза стоял швейцарский хирургйртопед М. Мюллер, который организовал научную группу по изучению внутреннего остеосинтеза. Аббревиатура названия этой группы и стала названием современного остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur OsteoD synthesefragen —АО в немецкой транскрипции или Association for the Study of Internal Fixation —ASIF в английской).
Успеху АО [остеосинтеза способствовало несколько обстоятельств. Во Первых, создание удачных конструкций металлических винтов и пластин для различных по локализации и характеру переломов, разработанных на основе биомеханики и тщательно испытанных на моделях костей. Они были сделаны с применением специальных нержавеющих сталей и сплавов титана и отличались максимально возможной прочностью и надежностью. После АО [остеосинтеза не требовалась дополнительная гипсовая иммобилизация и можно было начинать движения поврежденной конечностью сразу после стихания послеоперационных болей, т.е. на 2СВОЙ день после операции. ВоСвторых, успеху АО [остеосинтеза способствовала тщательная отработка методики операций начиная с предоперационного планирования, укладки больного на операционный стол, операционных разрезов до детальной техники репозиции костных отломков, их удержания в правильном положении и подробной техники установки винтов и пластин. Никаких отклонений от разработанной методики операций не допускалось. Классическим стало выражение М. Мюллера: «Операционная не место для импровизации». В результате операции остеосинтеза стали высокотехнологичными и число ошибок было сведено к минимуму.
ВСтретьих, внедрение системы обучения врачей [ортопедов АО Сое □ теосинтезу в виде семинаров и практическихзанятий, на которых вначале осваивались основные положения и методика остеосинтеза наиболее простых переломов (базовый курс), а затем — более сложных, требующих специальных знаний (продвинутый курс). Базовые наборы пластин и инструментов для ихустановки продавались только после освоения методики операций врачами [ортопедами той больницы, которая их закупала.
Основополагающими принципами АО [остеосинтеза длительное время (с 1958 г.) были следующие:
• ранняя оперативная точная репозиция костных отломков и осколков;
• стабильная внутренняя фиксация;
• атравматическая хирургическая техника;
• ранние движения без внешней иммобилизации.
Однако с накоплением опыта эти принципы претерпели существенные изменения, особенно при лечении переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Возможности погружного остеосинтеза пластинами и винтами, а также открытого интраП медуллярного остеосинтеза массивными полыми штифтами с рассверливанием костномозгового канала по Кюнчеру были значительно ограничены у тяжелопострадавших, так как они требовали больших операционных разрезов, особенно при оскольчатых переломах. В то же время было установлено, что абсолютно точная репозиция отломков необходима только для внутрисуставных переломов, а диафизарП ные оскольчатые переломы могут прекрасно срастись благодаря развитию периостальной мозоли при условии сохранения кровоснабжения смещенных осколков. В соответствии с этим были разработаны малоинвазивные погружные способы остеосинтеза блокируемыми интрамедуллярными сплошными (литыми) штифтами. Достоинством их являются введение штифта через мини разрез вдали от места перелома, закрытая репозиция перелома без обнажения костных отломков и блокирование проксимального и дистального концов кости путем проведения через кость и штифт винтов в направлении, перпендикулярном к штифту. Поскольку штифт стал литым, это повысило его прочность по сравнению с полым штифтом Кюнчера и появилась возможность сделать его диаметр не более диаметра костномозгового канала в самом узком месте. Необходимость в рассверливании костномозгового канала отпала, за исключением аномально узких каналов. Блокирование штифта позволило избежать ротационных смещений, смещений по длине при оскольчатых переломах типа С, миграции штифта.

Цели и задачи остеосинтеза переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой несколько различаются на реанимационном и профильном клиническом этапах, хотя в общей перепек тиве они совпадают и заключаются в том, чтобы в относительно короткие сроки восстановить анатомию и функцию поврежденных сегментов ОДА и предупредить инфекционные осложнения при открытых травмах. В отличие от изолированных травм, наличие множественных повреждений ОДА и внутренних органов, кровопотеря, шок, кома, дыхательная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения политравм исключают шаблонный подход к выбору способа остеосинтеза и во многих случаях требуют разделить лечение повреждений ОДА на два и более этапа, помня главное правило — операции на ОДА не должны быть причиной летальных исходов. Различного рода сложные и объемные ортопедические вмешательства допустимы только при полной компенсации состояния пострадавшего после тщательного планирования, соответствующего подбора имплантатов и потому могут быть произведены в более отдаленный срок после перевода пострадавшего из реанимационного отделения в ОМСТ.
На реанимационном этапе выбор метода остеосинтеза должен базироваться на следующих положениях.
• Состояние пострадавшего (стабильное, пограничное, нестабильное, критическое).
• Возраст и сопутствующие заболевания.
• Вид перелома (открытый, закрытый). Подходы к остеосинтезу открытых и закрытых переломов различны, так как при открытых переломах имеется опасность развития раневой инфекции, остеомиелита и сепсиса, а при закрытых возможность местных инфекционных осложнений минимальна. Поэтому остеосинтез открытых переломов должен быть во многих случаях внеочаговым, чтобы не оставлять в зоне перелома имплантатов, которые являются инородными телами и будут способствовать развитию инфекции.
• Локализация, характер перелома и его отношение к магистральным сосудам, нервам, суставам.
Локализация перелома важна для того, чтобы решить, какими методами можно надежно, малотравматично и быстро обездвижить костные отломки конкретного сегмента ОДА Из всех переломов конечностей наибольшее значение имеет перелом бедра, так как это самая крупная трубчатая кость человека, окруженная большим массивом мышц, а иммобилизация перелома бедра консервативными методами (тазобедренной гипсовой повязкой) неприемлема у пострадавшего с политравмой. Характер (тип) перелома Пэто его вид по классификации AO/ASIF, в соответствии с которым выбирают имплантат для скрепления отломков. Отношение к сосудам —это или непосредственное повреждение магистральных сосудов конечности, или потенциальная опасность ишемии конечности (например, сдавление и тромбоз подколенной артерии смещенными мыщелками бедра или комП партментйиндром на голени). Отношение к суставам —это наличие не вправленных консервативно переломойывихов, которые могут привести к потере функции сустава.
• Требования к стабильности остеосинтеза могут быть умеренными, если пострадавший в ясном сознании и контролирует свои действия, и повышенными, если у пострадавшего сознание нарушено и он находится в состоянии психомоторного возбуждения. Конкретно показания к тому или иному виду остеосинтеза будут рассмотрены в соответствующих разделах главы 3.
• Еще одно положение, которое следует соблюдать, — как можно меньше гибридных методов, т.е. комбинации остеосинтеза и консервативного лечения. В этих случаях преимущества остеосинтеза сходят на нет и сокращения сроков реабилитации и нетрудоспособности не происходит. Особенно это заметно при гибридном лечении переломов разных сегментов в пределах одной конечности, когда лучше произвести остеосинтез всех переломов даже в тех случаях, когда имеются переломы с небольшим смещением. Остеосинтез в комбинации с лечением гипсовыми повязками и скелетным вытяжением возможен на разных конечностях в тех случаях, когда прошел большой срок с момента травмы и эти переломы срастаются, при тяжелых соматических заболеваниях и при отказе пациента от операции.

Вьвихи в суставе Шопара локализуются в пяточноОтдьевидном суставе и происходят вследствие прямого удара по переднему отделу стопв1 при фиксированной пятке и голеностопном суставе. Чаще всего стопа смещается к тв1лу и кнутри. В свежих случаях диагноз относителвно прост, так как даже при внешнем осмотре видно смещение ладвевидной кости относителвно пяточной к тв1лу. Позднее бв1стро развивающийся отек и гематома сглаживают эту деформацию и под-вывих или (редко) bbibhx виднв1 на профилвной рентгенограмме сто-пы. Проекция должна 6bitb точной, так как на kocbix проекциях под-вывих может бвттв не виден.
Вправление подвывихов в суставе Ш опара производят под общей или проводниковой анестезией в операционной путем давления на вывихнутую ладьевидную кость. Поскольку вывих имеет тенденцию рецидивировать, его необходимо фиксировать двумя спицами, проведенными через кости предплюсны и пяточную кость. Если закрытое вправление не удается, то вывихустраняют открытым путем. После вправления стопу фиксируют задней гипсовой лонгетой.
Вьвихи в суставе Лисфранка, т.е. между костями предплюсны и плюсны, встречаются в самых различных вариантах и комбинируются с переломами оснований плюсневых костей. Механизм травмы —прямой удар по переднему отделу стопы частями разрушающегося автомобиля или выступающими предметами при падении с высоты. Наиболее существенное влияние на опорную функцию стопы имеют вывихи I плюсневой кости кнутри и к тылу, V плюсневой кости кнаружи и других костей к тылу. При вывихе всех плюсневых костей, которые могут происходить в разных направлениях, стопа укорачивается.
Вправление вывихов проводят под общей или проводниковой анестезией в операционной. Закрытое вправление удается только при вывихе отдельных костей к тылу стопы при отсутствии укорочения переднего отдела стопы, в остальных случаях приходится выполнять открытое вправление с фиксацией спицами. При тяжелом состоянии пострадавшего и сложных переломовывихах лучше отложить вправление на более поздний срок после перевода пострадавшего в ОМСТ. На этапе реанимации вывих фиксируют подхваченной задней гипсовой лонгетой.
Вьнки пагьцевстоп,!, как правило, наблюдаются в плюснефалан □ говых суставах. Наиболее часто вывихивается I палец. Диагноз нетруден уже при осмотре стопы. Вывих вправляют под местной анестезией путем тракции за палец и прямого давления. Палец встает на место, движения делаются свободными. Поскольку эти вывихи имеют тенденцию к рецидиву, их необходимо фиксировать трансартикулярП но спицей. На стопу накладывают гипсовую лонгету.

Подтаранные вывихи стопы, являясь большой редкостью при изолированных травмах, при сочетанных наблюдаются значительно чаще. Механизм травмы —падение с высоты с ударом боковой поверхностью пяточной кости о какой Ошбо выступающий предмет или аналогичный удар частями разрушающегося автомобиля по пятке при фиксированной голени и голеностопном суставе.
Внешний вид стопы достаточно характерен, однако при наличии переломов других отделов стопы диагноз может быть затруднен. Различают внутренние, наружные и задние подтаранные вывихи в зависимости от того, куда смещена пяточная кость с передним отделом стопы по отношению к таранной кости. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются внутренние вывихи, значительно реже —наружные и как казуистика Пзадние.
При внутреннем вывихе стопа имеет характерный вид. Стопа находится в подошвенном сгибании, укорочена, пятка супинирована, ее подошвенная поверхность повернута кнутри. Наружная лодыжка резко контурируется, кожа над ней натянута, пальпаторно определяется дефект тканей снаружи под таранной костью. При наружном вывихе внешние симптомы не так выражены. Пятка вальгирована, изнутри под таранной коствю определяется дефект, вввделяется внутренняя лодыжка. Для более точной диагностики оченв важно правилв-но ввшолнитв рентгеновские снимки. При невнимателвном осмотре травматолог может назначитв снимки голеностопного сустава, на кото pBix не будет убедителвнв1х даннв1х о подтаранном ввтихе. Необходимо сделатв рентгеновский снимок пяточной кости с соответствующей укладкой —тогда на снимке в анфас можно четко видетв смещение пяточной кости кнутри или кнаружи.
Вправление подтаранного ввтиха можно производитв под местнвш обезболиванием 1% раствором новокаина в максималвно ранние сроки в реанимационном отделении. Если задерживаются с вправлением, что бвтает при ошибках диагностики изЕза неправилвной рентгеновской укладки, бв1стро нарастают отек, ретракция икроножной мышцы, которая через ахиллово сухожилие фиксирует пяточную коств в вв1вихнутом положении.
В свежих случаях вправление относителвно просто и осуществляется встречнвш давлением на пяточную коств и областв голеностопного сустава. Стопа становится на место, восстанавливаются ее длина и форма, движения делаются свободнвши. В срок сввипе 1 сут с момента травмв1 вправление производят под внутривенным обезболиванием релаксантами. Предварителвно через пяточную коств проводят спицу, которую фиксируют в скобе. После наступления релаксации за скобу осуществляют тракцию и постепенно ставят пяточную коств на место. После вправления подтаранного ввтиха стопу и голеностопный сустав иммобилизуют задней гипсовой лонге □ той со стопой.
Более сложивши являются вправление и лечение в тех случаях, когда подтараннвю bbibhxh или (чаще) подвв1вихи сочетаются с переломами и вв1вихами других отделов стопы. Методика их лечения будет рассмотрена ниже.

Открытые вывихи голени составляют около 5%. При этом рана располагается по передней поверхности коленного сустава при задних вывихах и редко —по задней поверхности. Рана проникает в коленный сустав, может быть пересечена собственная связка надколенника. Не следует дожидаться доставки пострадавшего в операционную, первым делом необходимо вправить вывих и зафиксировать голень гипсовой лонгетой, чтобы избежать необратимых повреждений подколенной артерии. Хирургическая обработка может быть выполнена позже и заключаться в иссечении краев раны и ее продольного расширения, для того чтобы отмыть коленный сустав от загрязнения и удалить инородные тела. Из связок сшивают только собственную связку надколенника. Крестообразные связки сшивают П [образ П ными лавсановыми швами, только если полость коленного сустава не загрязнена. Если вывих имеет тенденцию к рецидиву в виде подвывиха, то необходимо, удерживая бедренную и большеберцовую кости в правильном положении, фиксировать их проведенными крестообразно двумя толстыми спицами. При обширных ранах коленного сустава и большом загрязнении сустава накладывают АНФ, сустав дренируют двухпросветным дренажем и устанавливают промывную систему.
Вывихи голени требуют полной иммобилизации в течение не менее 8 нед. В этот срок происходит сращение разорванных связок и у большинства пострадавших не требуется их пластика. Раннее прекращение гипсовой иммобилизации и переход к фиксации брэйсами и ортезами не дают возможности связкам срастись и в дальнейшем требуют сложных пластических операций для восстановления стабильности коленного сустава.
У каждого 5Шо пострадавшего вывих голени осложняется повреждением малоберцового нерва, для которого характерны отсутствие тыльного разгибания стопы и анестезия кожи в первом межпальцевом промежутке на стопе. При закрытых вывихах имеется перерастяжение нерва, пересечение нерва наблюдается только при открытых ранах, да и то крайне редко. Сшивание нерва показано только при открытых ранах и его пересечении, в остальных случаях необходима иммобилизация стопы ортезом для предотвращения ее отвисания и через 8—10 нед начинают медикаментозную терапию (прозерин, витамины В, и В12), проводимую курсами с перерывами. Тыльное разгибание стопы восстанавливается в срок от б мес до года, иногда позже.
Вывихи и подвывихи стопы в голеностопном суставе без повреждения лодыжек заднего или переднего края болыпеберцовой кости, а также без разрыва межберцового синдесмоза не встречаются.

Вправление запирателъного вывиха требует больших усилий и большей аккуратности, так как практически все переломы головки и шейки происходят во время вправления этих вывихов. Все действия бригады травматологов такие же, как при вправлении надлонного вывиха, но требуется большая тракция бедра в сторону.
После вправления вывихов бедра накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра и делают рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в правильном положении головки бедра и отсутствии переломов головки и шейки бедра.
Основной причиной неудавшегося вправления является недостаточное расслабление мышц, которое чаще всего зависит от недостаточной дозы релаксантов.
Если и после коррекции дозы релаксантов вправление не удается и ощущается значительное сопротивление, необходимо еще раз проверить рентгенологически положение головки бедра и определить, передний или задний вывиху больного.
При трудностях вправления, особенно улиц с большой мышечной массой, можно использовать следующий прием. В подвертельную область вводят два стержня аппарата наружной фиксации (АНФ), соединяют их короткой штангой и затем используют для боковой тракП ции бедра и ротационных движений. Если и этот прием не помогает, то вывих следует рассматривать как невправимыи с интерпозицией суставной капсулы. Он подлежит открытому вправлению во время артротомии в условиях ОМСТ.
Вывихи голени также относятся к числу тяжелых высокоэнергетических травм и встречаются при множественных и сочетанных травмах значительно чаще, чем при изолированных травмах. Механизм травмы — воздействие мощной силы на голень при фиксированном бедре. Подобное наблюдается, например, при наезде легкового автомобиля на человека, стоящего сзади другой машины, причем у этой машины должен быть высокий бампер.
Различают задние, передние и комбинированные вывихи в зависимости оттого, куда смещается голень по отношению к бедру. Чаще всего наблюдаются передние вывихи. При полных вывихах всегда разрывается капсула сустава и в части случаев —мениски. Самым серьезным осложнением является повреждение подколенной артерии преимущественно в виде ее перерастяжения с частичным разрывом интимы. Если вывих остается невправленным в течение более 2 ч, то даже если его вправляют, развивается тромбоз подколенной артерии с необратимой ишемией голени и стопы. Поэтому вправление вывиха голени следует рассматривать как экстренную бескровную операцию, которая должна быть выполнена сразу после поступления пострадавшего в реанимационное отделение.
Вправление лучше выполнять под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами короткого действия, но если по каким Огибо причинам общее обезболивание срочно выполнить невозможно (занят анестезиолог, непереносимость лекарственных средств и т.п.), то вправление делают под местной анестезией. Для этого спереди под надколенник шприцем вводят 40—60 мл 1% раствора новокаина. Вправление осуществляют через 7—10 мин путем тракции по оси за голень и давления на нижнюю треть бедра при задних вывихах или верхнюю треть голени при переднем вывихе. После этого накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету без стопы до ягодичной складке и делают пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. Обычно после раннего вправления явления ишемии голени и стопы проходят, восстанавливаются цвет кожных покровов и чувствительность, начинает определяться пульсация на тыле стопы и позади внутренней лодыжки. Если сосудистые расстройства остаются, то пострадавшего прицельно обследуют совместно с ангиохирургом для выявления тромбоза или разрыва подколенной артерии.

Вывихи бедра в большинстве случаев наблюдаются в составе сочеП тайной травмы, поскольку возникают вследствие приложения значительной силы. Механизм травмы □ падение со значительной высоты на ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или мощный удар по согнутой ноге при столкновении автомашин, или наезде на препятствие. От угла сгибания ноги в тазобедренном суставе, а также отведения и ротации зависит тип вывиха. Чаще всего бывают задние вывихи —задП неверхний (или подвздошный) и задненижний (седалищный). Значительно реже возникают передние вывихи —передневерхний (надлонП ный) и передненижний (запирательный). Тип вывиха определяют по положению головки бедра относительно вертлужной впадины, а от типа вывиха зависит техника вправления, которая прямо противоположна таковой при передних и задних вывихах. Ошибочная и небрежная диагностика вызывает неправильные действия при вправлении, что приводит к перелому шейки бедра, причем головка бедра после этого остается в прежнем смещенном положении.
При вывихе бедра разрывается мощная капсула тазобедренного сустава, отрывается круглая связка с артерией, питающей головку бедра, повреждаются мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Более половины вывихов бедра сопровождаются переломами вертлужной впадины, т.е. являются пер ело мо вывихами и переломоподвывиП хами (что наблюдается чаще). Эти повреждения описаны в разделе «Переломы таза».
Вправление истинных вывихов бедра должно проводиться только под общим обезболиванием с релаксантами или спинномозговой анестезией в максимально ранние сроки по способу Кохера. Метод Джанелидзе у пострадавшего с политравмой неприменим. Все действия травматолога должны быть максимально аккуратными, и при ощущении препятствия нужно остановиться, еще раз оценить рентгеновские снимки, степень расслабления мышц и повторить все действия сначала.
Вправление задних вывихов. В положении больного лежа на спине помощник прижимает таз к постели или операционному столу, надавливая на ости подвздошных костей. Травматолог сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° и, осуществляя тракцию вверх, ротирует бедро кнаружи. Не прекращая тракцию, ногу постепенно разгибают, одновременно ротируя кнутри. В этот момент происходит вправление с характерным щелчком, движения в тазобедренном суставе делаются свободными, длина конечности восстанавливается.
Вправление надлонного вывиха. Таз пациента фиксируют к кровати или столу. Конечность, в отличие от вправления задних вывихов, немного сгибают в коленном и тазобедренном суставах (не более чем на 45°) и осуществляют энергичную тракцию с умеренной наружной ротацией и отведением бедра. Второй помощник охватывает бедро обеими руками в верхней трети и выполняет энергичную тракцию бедра кнаружи. Травматолог не прекращая тракцию, начинает осторожно ротировать бедро кнутри. В этот момент происходит вправление с характерным щелчком, головка бедра перестает пальпироваться под пупартовой связкой, движения делаются свободными.

Полный вывих I пальца нужно вправлять с помощником или зафиксировав локтевой сустав лямкой для противотяги, как при репозиции переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Вначале осуществляют тракцию по длине вывихнутого пальца, не пытаясь сгибать или разгибать ногтевую фалангу. Одновременно большим пальцем руки смещают вывихнутый палец дистально, стремясь подвести его к линии пястноЕфалангового сустава. Показателем успешности этих действий является уменьшение выступания головки I пястной кости в области ладони. После этого тракцию наращивают, не переставая смещать основную фалангу I пальца дистально, палец постепенно сгибают, и в этот момент происходит вправление. Ногтевая фаланга разгибается, движения пальца делаются свободными. Если вправить полный вывих не удается, то пострадавшему выполняют операцию, так как неудачи чаще всего происходят вследствие ущемления сесамовидных костей и обрывков капсулы между суставными поверхностями.
После вправления I палец фиксируют тыльной гипсовой лонге □ той, которую накладывают от конца пальца до середины предплечья в положении небольшого сгибания I пальца. Срок иммобилизации 7—Ю дней.
ВывихиII—IVпальцев в пястноПраланговых суставах, наблюдаются значительно реже вывихов I пальца, что связано с меньшим объемом ихдвижений и особенностями анатомического строения. Вывихи происходят преимущественно в тыльную сторону, хотя II и V пальцы могут быть вывихнуты в боковую или ладонную сторону.
Фиксация вывихов пальцев гипсовыми лонгетами надежнее, поэтому после вправления их фиксируют трансартикулярно спицами в положении небольшого сгибания. У возбужденных больных с нарушением сознания требуется дополнительная иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой.
Вывих фаланг пальцев кисти. Механизм вывихов аналогичен таковому при вывихах в пястноНфаланговых суставах. Чаще вывихи происходят в проксимальном межфаланговом суставе и могут сопровождаться отрывными внутрисуставными переломами. Дистальный отдел пальца смещается обычно к тылу или в сторону. Ладонные вывихи наблюдаются редко. При свежем (до 1 сут с момента травмы) вывихе фаланг пальцев вправление не представляет трудности. Его выполняют под местной анестезией 5—7 мл 2% раствором новокаина. Иглу вкалывают с боковой поверхности пальца на уровне пальпируемой со стороны ладони головки проксимальной фаланги между ней и смещенной средней фалангой. Вправление осуществляют тракцией по длине и давлением на основание смещенной фаланги пальца. После вправления движения пальца делаются свободными.
Нестабильные вывихи фиксируют трансартикулярно спицами с дополнительной гипсовой иммобилизаций.

« Older Posts — Newer Posts »