Верификация повреждений и осложнений у умерших проводилась по данным секционного исследования, а у выживших □ по данным объективных обследований (рентгенографии, ультразвукового исследования — УЗИ и др.). Понятно, что такие осложнения, как флеботП ромбоз и жировая эмболия малого круга кровообращения, не могли быть полностью выявлены, поэтому их включали в диагноз только тогда, когда они подтверждались данными объективного обследования. Так для легочной формы жировой эмболии характерна «снежная буря» на рентгенограмме грудной клетки, а для флеботромбоза—тени тромбов при допплерографии сосудов нижних конечностей.
Приводим наблюдение.
Больной К., 40 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в результате ДТП 11.03.01, через 50 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: сочеП тайная травма; перелом свода и основания черепа; ушиб головного мозга средней степени тяжести; острая субдуральная гематома слева объемом 40 мл, эпидуральная гематома справа 20 мл (AIS—4); закрытый чрезмыщелковый перелом правой бедренной кости со смещением отломков (AIS—3); открытый перелом правой малоберцовой кости (AIS—2); ушибленные раны головы (AIS—1); шок II степени (AIS^4+3+2+1, ISS—29). При поступлении: общее состояние тяжелое, уровень сознания — поверхностная кома, тяжесть по шкале комы Глазго 8 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, р02 98 мм рт.ст., НЬ 97 г/л, Ht 30%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Перелом иммобилизован скелетным вытяжением. После стабилизации состояния и подготовки к оперативному вмешательству больному в экстренном порядке 12.03.01 через 15 ч после травмы произведена операция —костноЕпластическая трепанация черепа, удалены острая субдуральная гематома слева объемом до 40 мл и острая эпидуральная гематома справа объемом до 20 мл. 14.03.01 состояние больного стабилизировалось: общее состояние тяжелое, сознание ясное, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, Ро2 124 мм рт.ст., НЬ 94 г/л, Ht 38%. Однако течение травмы осложнилось развитием двусторонней пневмонии. Учитывая тяжесть состояния больного, лечение продолжили в отделении реанимации. 5.04.01 состояние больного резко ухудшилось: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 11 баллов, АД 90/50 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту, частота дыхания 28 в минуту, р02 23,5 мм рт.ст., НЬ 124 г/л, Ht 36 %. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть больного наступила в результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, инфарктной пневмонии нижней доли правого легкого.

Тяжесть каждого из повреждений оценивали по шкале A1S, тяжесть сочетанных травм —по шкале ISS, тяжесть состояния —по шкале APACHLTI при поступлении, через 3 ч, 12 ч, 24 ч с момента травмы.
Для анализа были отобраны наиболее тяжелые и часто встречающиеся сочетания доминирующих повреждений: 1Э группа — ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла + травма ОДА с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла; 2Э группа —ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале A1S 4 балла + травма груди (ТГ) с тяжестью повреждения по шкале A1S 3 балла.
ЧМТ была представлена следующими повреждениями: тяжелый ушиб головного мозга, перелом основания черепа с истечением ликП вора, перелом свода черепа с истечением ликвора или с потерей вещества мозга, значительным смещением (расстояние между отломками более 2 см), вдавлениями более 2 см, разрыв твердой мозговой оболочки или паутинной оболочки, интракраниальная гематома менее 100 мл, интрацеребральная гематома (4 балла по AIS). Травма груди была представлена следующими повреждениями: ушиб/разрыв менее 1 доли легкого, односторонний гемоПили пневмоторакс, переломы более 3 ребер на одной стороне и менее 3 ребер на другой стороне (4 балла по AIS). Повреждениям опорно [двигательного аппарата с тяжестью 3 балла по AIS соответствовали открытый оскольчатый перелом плеча, ампутация верхней конечности, открытый оскольчатый перелом голени, ампутация голени, стопы, перелом бедра, перелоП мовывихи в тазобедренном и коленном суставах, множественные нестабильные переломы костей таза.
В контрольную группу вошли пациенты с изолированной ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла (10 наблюдений), изолированной закрытой травмой грудной клетки с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (10 наблюдений), изолированной травмой конечностей с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (10 наблюдений). Был проведен анализ клинического течения травм, осложнений, суммарной летальности и летальности в сроки до 3 сут, от 4 до 10 сут и свыше 10 сут со статистической обработкой результатов.
Всего с сочетанной травмой было 250 пациентов, из которых умер 71 (28,4%). Выборка погибших пациентов (71) проведена из общего числа умерших от сочетанной травмы, соответствовавших условию исследования. Выборка выживших пациентов и пациентов с изолированной травмой проведена из числа пострадавших, поступивших в отделение реанимации и прошедших однотипное обследование и интенсивную терапию.

Еще в 60 ЕГО годах XX века, когда была создана система балльной оценки травм по AIS, обратили внимание на то, что политравма не является простой суммой различных повреждений, хотя в отношении изолированных травм шкала AIS позволяла достаточно точно оценивать их тяжесть. Все это заставило S.Baker и соавт. в 1974 г. ввести дополнительную шкалу оценки тяжести политравм ISS, в которой ведущие повреждения возводили в квадрат, плюсуя к ним баллы менее важных повреждений. Тем самым подчеркивалось значение наиболее тяжелых повреждений и их доминирующее влияние на все остальные повреждения. Шкала ISS обеспечивала удовлетворительное прогнозирование в раннем периоде тяжелых множественных и сочетанных травм и давала возможность объединять в группы идентичных по тяжести пациентов и создавать на этой основе различные лечебноЕтак-тические схемы. Казалось бы, значение локализации отдельных повреждений понижалось и основным являлась только их тяжесть. Однако отсутствие снижения летальности среди наиболее тяжелобольных и развитие тяжелых жизнеопасных осложнений заставили в начале 90S годов XX века разработать систему «контроль повреждений» (damage control). При разработке этой системы одним из ключевых моментов стало изучение взаимного влияния отдельных повреждений друг на друга.
В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без какой Огибо конкретной разработки этого понятия, однако в западных медицинских публикациях проблема влияния различных анатомических повреждений друг на друга вызывает все больший интерес.
Летальность при политравме зависит от тяжести анатомических повреждений и физиологических резервов организма, начиная от момента травмы до 3—12 ч с момента травмы, а в более поздние сроки — от жизнеопасных осложнений и сопутствующих заболеваний и качества лечения. Физиологические резервы определяются возрастом пострадавшего и наличием жизнеопасных сопутствующих заболеваний. Качество и адекватность лечения зависят от совершенства алгоритма помощи, качества диагностики, квалификации медицинского персонала реанимационного отделения, хирургов, нейрохирургов и травматологов.
Все эти составляющие можно оценить количественно в баллах. Суммарную тяжесть повреждений оценивают в баллах по ISS, а отражением опасных для жизни осложнений, физиологических резервов (возраст), сопутствующих заболеваний и качества лечения является шкала APACHE.
Нами был проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов в возрасте до 50 лет с тяжелой сочетанной травмой (основная группа) и 60 историй болезни пациентов с изолированными травмами (контрольная группа), по своей тяжести равными одному из доминирующих повреждений в основной группе. Мы оценивали объем и содержание лечебно [диагностических мероприятий, проведенных на догоспитальном и реанимационном этапах медицинской помощи.

Благодаря работам СА. Селезнева, И.И. Дерябина и О.С. НасонП кина с 1973 г. в отечественной литературе утвердился термин «травматическая болезнь». Наиболее часто он употребляется по отношению к тяжелым травмам, каковыми являются сочетанные и множественные повреждения. Фактически травматическая болезнь отражает серьезные изменения гомеостаза в ответ на массивную травматическую кровопотерю и шок. В меньшей степени представлены изменения, характерные для мозговой комы и периферических и центральных расстройств дыхания, которые наблюдаются при сочетании тяжелой травмы груди и травмы головного мозга достаточно часто.
На практике стремление свести все многообразие нарушений, характерных для тяжелых травм, в какую Сто схему не всегда оправдано. Равным образом невозможно дать одну схему реанимационного, хирургического и других видов лечения тяжелых травм. В Международной классификации болезней (9Ей пересмотр) есть только XIX класс —травмы и острые отравления и нет травматической болезни. В то же время обсуждение и пропагандирование термина «травматическая болезнь» способствовало выработке определенных алгоритмов диагностики и лечения политравм на самом ответственном, реанимационном, этапе, на котором наблюдается постоянный дефицит времени и полиморфизм клинической картины. Эти алгоритмы являются основой стандартов лечения травматического шока, острой кровопоП тери, мозговой комы и т.п., а также стандартов хирургического лечения, которые необходимы для снижения летальности и в конечном счете смертности от травм.
В описании травматической болезни четко не выделены осложнения политравм травматического, реанимационного и хирургического генеза, которые в значительной степени определяют непосредственный исход и наблюдаются у всех пострадавших. Эти осложнения замаскированы в описании патофизиологических изменений, не привязанных к срокам и этапам лечения политравм. Концепция травматической болезни срабатывает только в случаях тяжелых травм, каковыми являются травматические отрывы конечностей, обширные повреждения таза, травмы паренхиматозных органов живота с гемоП перитонеумом, травмы органов груди с большим гемотораксом, т.е. политравмы с большой кровопотерей и гемодинамическим шоком. Политравмы, где ведущими являются повреждения головного или спинного мозга, травмы груди с пневматическим синдромом, а менее тяжелые повреждения сопровождаются умеренной кровопотерей, отражаются на витальных функциях организма по [другому. Здесь на первый план выходят острые расстройства дыхания, а гемодинамика страдает в меньшей степени. В последующем биохимические, иммунологические и прочие изменения идут по иному пути, нежели при острой кровопотере. В позднем периоде серьезные нарушения гомеП остаза зависят прежде всего от сепсиса, пневмонии, плеврита и других гнойных процессов, которых при адекватном лечении тяжелопоП страдавшего можно избежать.
Как в раннем, так и в более поздних периодах травматической болезни многие нарушения, которые ранее были основными среди непосредственных причин смерти, теряют свое фатальное значение или существенно уменьшаются. Здесь основную роль играют прогресс в реаниматологии, зависящий от успехов фармакологии, медицинской техники, усовершенствования организационных мероприятий, направленных на лечение по протоколу, более строгие требования асептики и антисептики. Так, появление более совершенных дыхательных аппаратов существенно снижает количество и тяжесть пневмоний, трахеП обронхитов, новые антибиотики широкого спектра действия (например, тиенам) позволяют успешно предупреждать и лечить тяжелые инфекционные осложнения, гипериммунные препараты (например, пентаглобин) —бороться с ранее безнадежным сепсисом.

Шкала ISS также не идеальна и дает только приблизительные прогностические значения тяжести сочетанной и множественной травмы. Существенным недостатком ее является отсутствие поправок на возраст пациента, но, несмотря на это, шкала ISS является общепринятой и ее значение еще больше возросло в связи с широким распространением damage control.
Для определения тяжести состояния наиболее информативной и распространенной является шкала APACHE (Acute Physiology and Chronik Health Evaluation □ острая и хроническая физиологическая оценка заболевания). Она имеет 3 вида ПАРАСНЕП, II, III, которые различаются по количеству исследуемых параметров. APACHE П. практически в настоящее время не используют, АРАСНЕШ исследует 12 параметров, APACHEQH □ 16. Система APACHE оказалась удобной для оценки тяжести состояния больных, находящихся в реанимационных отделениях, и прогноза, за исключением ожоговых больных и пациентов после аортокоронарного шунтирования.
Итоговую балльную оценку по шкале АРАСНЕШ получают, складывая сумму баллов экстренной оценки физиологических функций (ЭОФФ), балл возраста, если пациент старше 45 лет, и балл, соответствующий тяжелым сопутствующим заболеваниям.
Экстренную оценку физиологических функций проводят с помощью 12 показателей (табл. lEX), полученных в первые 24 ч нахождения больного в реанимационном отделении.
Балл возраста оценивают следующим образом: до 45 лет — 0 баллов, 45 П>4 П2 балла, 55 DB4 —3 балла, 65С74 П5 баллов, старше 7 5 D5 баллов.
При наличии следующих заболеваний добавляют по 2 балла: цирроз печени; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения; тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких; хронический диализ; иммунодефицит; 5 баллов добавляют в случае экстренного хирурги ческою вмешательства.

Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование балов тяжести не соответствовало исходам травмы и было непригодно для прогнозирования. Следует также сказать, что тяжелые повреждения (4ГЗ баллов) наблюдаются, как правило, в составе политравмы и в виде изолированных травм встречаются крайне редко.
В связи с этим S. Baker и соавт. (1974) предложили заменить линейную зависимость на квадратичную, что более соответствовало оценке тяжести политравмы. Эта система была названа шкалой тяжести травмы —ISS.
ISS —это сумма квадратов кодов 3 наиболее тяжелых повреждений следующих б областей тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечности или тазовый пояс; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани).
Повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или содержимого таза включают все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включают в область живота или таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают растяжения, переломы, вывихи и ампутации. Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.
Области тела по ISS не обязательно соответствуют разделам AIS. Например, раздел «Позвоночник» в AIS соответствует 3 областям тела, а в ISS шейный отдел позвоночника включен в раздел «Голова и шея», грудной отдел позвоночника — в раздел «Грудь», поясничный отдел позвоночника —в раздел «Живот и содержимое таза».
Следующий пример поможет в понимании расчетов по ISS.

Наиболее распространенной в мире системой балльной оценки тяжести повреждений является Американская сокращенная шкала повреждений — AIS. Она была впервые разработана в 1971 г. большим коллективом инженеров, врачей, анатомо [физиологов и исследователей аварий по заданию и финансовой поддержке Американской ассоциации по развитию автоматизированных систем в медицине (АААМ —American Association of Automotive Medicine). С тех пор она постоянно совершенствуется и усложняется. Каждые 5—10 лет издается новая редакция AIS. Широкому распространению AIS способствовали ее простота и доступность любому врачу (как и шкала комы Глазго), а также то, что она легла в основу Шкалы тяжести повреждений (ISS) для определения степени тяжести политравм.
По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах (кодах) от 1 до б. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения, балл 2 —травмам средней тяжести, балл 3 —тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 —тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 —критическим травмам с сомнительным выживанием, балл б —безусловно смертельным травмам. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова; шея; лицо; грудь; живот; конечности; наружные покровы (ранения и ожоги).
Для создания единой компьютерной базы данных пострадавших с повреждениями в масштабах больницы, а во многих странах и в общенациональном масштабе с 1985 г. кодирование проводят по бЕзначной системе (дескриптору), в котором балл тяжести по AIS стоит на последнем месте после точки. Коды дескриптора означают: 1Й цифра —область тела; 2Э —анатомическая структура; 3—4Э □ более точная (конкретная) анатомическая структура; 5—6Э —уровень повреждения в пределах конкретной области тела или анатомической структуры; цифра после точки —оценка по AIS. Например, перелом более 3 ребер на одной стороне с гемопневмотораксом будет иметь код 45.0240.4, где 4 □ грудь (область тела), 5 □ скелет (анатомическая структура), 02 —перелом закрытый, 40 — повреждение внутренних органов— гемопневмоторакс, 4—тяжелое повреждение, опасное для жизни.
Для понимания принципов ранжирования повреждений конечностей приводим примеры соответствующих повреждений.
ЧМТ по AIS не только ранжируют по анатомическому признаку, но и включают часть функциональных элементов, соответствующих аналогичным в шкале комы Глазго.

Шкала комы Глазго позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор практикуется в нашей стране. Недостатком шкалы является ее трудная совместимость с другими шкалами, так как она составлена по нисходящей, а все другие шкалы — в порядке возрастания баллов. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию. Первые 2 симптома могут быть оценены относительно верно у пациента с ЧМТ, если ему не вводили седативные или наркотические препараты; движения конечностей нередко бывает трудно оценить при наличии множественных переломов. В этих случаях о движениях судят, наблюдая их в области пальцев кисти и стопы, желательно на разных сторонах. Определение балла тяжести по шкале комы Глазго осуществляют следующим образом.
1. Способность открывать глаза: Баллы
1.1. самостоятельно, спонтанно; 4
1.2. на обращение, на словесную команду; 3
1.3. на болевой раздражитель; 2
1.4. не открывает глаза на обращение 1 или болевой раздражитель.
2. Двигательная (моторная) реакция:
2.1. точно выполняет движения по команде; б
2.2. осмысленная двигательная реакция 5 (отдергивает руку) в ответ на болевой раздражитель;
2.3. неадекватная двигательная реакция; 4
2.4. патологическое сгибание с суставах 3 конечностей (декортикация);
2.5. патологическое разгибание в суставах 2 конечностей (децеребрация);
2.6. нет двигательной реакции со снижением тонуса 1 (атоническая кома) .
3. Вербальная (речевая) реакция:
3.1. устная речь сохранена, правильно отвечает 5 на простые вопросы; если интубирован,
правильно локализует части тела —рот, нос;
3.2. нечетко произносит слова, речь путаная; 4
3.3. нет связной речи, произносит отдельные слова; 3
3.4. произносит отдельные непонятные слова или звуки; 2
3.5. отсутствие речи. 1 Полученные по 3 признакам баллы суммируют. При сумме баллов
от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ, при сумме б—10 —ЧМТ средней тяжести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

Тяжесть состояния рассчитывают по двум шкалам — ВПХВСП, ВПХВСГ, где ВПХ □ кафедра военноСполевой хирургии, С □ состояние, П —поступление, Г — госпитальная. По шкале ВПХВСП тяжесть состояния устанавливают по 12 клиническим показателям: цвету кожных покровов, характеру внешнего дыхания, величине зрачков, частоте пульса, CAD и т.д. К этим показателям по шкале ВПХВСГ добавляют некоторые лабораторные показатели (количество эритроцитов и лейкоцитов крови, общий белок, азот мочевины, наличие эритроцитов и белка в моче), поэтому всего анализируют 16 показателей. Каждому показателю присваивают определенный балл —от 1 до 9. Все баллы суммируют и выводят общий балл тяжести состояния. По максимальному баллу определяют тяжесть травмы, соотнося ее с привычными для врача градациями. Например, тяжелым повреждениям будет соответствовать интервал 1—ДО баллов по ВПХСП (МТ), 21—31 □ по ВПХССП, 33И0 Ппо ВПХССГ.
При балльной оценке шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978) не выделяют области человеческого тела, а определяют тяжесть различных повреждений в баллах от 0,1 до 10 максимально, группируя различные повреждения по тяжести.
Полученный балл тяжести или сумму баллов вводят в формулу с показателями CAD, частоты пульса и возраста. Результат расчета с плюсом означает благоприятный исход, с минусом □ неблагоприятный. Индексом +Т обозначают ожидаемую длительность течения шока у выживших пострадавших, индексом —Т —ожидаемую продолжительность жизни погибших в часах.
Балльная оценка по Ю.Н. Цибину не носит универсального характера, так как в ней совсем не отражена тяжесть ЧМТ, которая наблюдается более чем у половины пострадавших с сочетанной травмой.
Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS —Abbreviated Injury Scale) производными от которых являются шкала тяжести повреждений (ISS П Injury Severity Scale) и сортировочная шкала TRISS, в которую включены дополнительно некоторые функциональные параметры. Серьезным недостатком указанных шкал является то, что они не учитывают возраст пострадавшего и хронические заболевания, хотя в последние редакции (пересмотры) эти параметры внесены.

К настоящему времени предложено более 50 шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения и использовалось только авторами. Мы не будем рассматривать все шкалы, а остановимся только на тех, которые разработаны в нашей стране и известны достаточно широкому кругу травматологов, а также на тех, которые в настоящее время общеприняты в международных травматологических сообществах и мировой научной литературе.
Из отечественных систем наиболее известны система балльной оценки тяжести травмы, разработанная на кафедре военноЗголевой хирургии СанктГЛетербургской ВоенноЕмедицинской академии проф. Е.К. Гуманенко, и система балльной оценки шокогенности травмы, разработанная в СанктГЛетербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин и соавт.), которая легла в основу прогнозирования непосредственного исхода сочетанных травм.
Система оценки тяжести травмы по Е.К. Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и оценку тяжести состояния. Общую тяжесть травмы определяют по максимальному баллу одного из двух составляющих ее параметров. Всего предложено 4 таблицы для расчетов. Оценку тяжести каждого повреждения у конкретного пострадавшего проводят в пределах 7 областей человеческого тела в случаях огнестрельных ранений (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) и в б —при механической травме (исключена шея). В первом случае таблица называется ВПХСП (ОР), во втором □ ВПХСП (МТ), где ВПХ—кафедра военноСполевой хирургии, П —повреждение, ОР—огнестрельное ранение, МТ—механическая травма. Минимальный балл 0,05, максимальный (самое тяжелое повреждение) П19,0.

« Older Posts — Newer Posts »