Нестабильность и подвывихи головки наблюдаются чаще всего при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости, что необходимо подтвердить рентгенографически на операционном столе. Если вправление головки луча все же не удается или оно нестабильно, что наблюдается при застарелых повреждениях. то головку луча при нестабильности фиксируют к локтевой кости двумя спицами Киршнера, которые удаляют через 3 не д. При застарелых невправимых вывихах головки луча последнюю лучше резецировать. При переломовывихах Монтеджи IV типа из двух разрезов вначале выполняют остеосинтез локтевой и лучевой костей, а затем вправляют головку луча в супинированном и разогнутом положении предплечья. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение I мес, затем переходят на съемный ортез, который снимают для занятий ЛФК и надевают для ходьбы на костылях. Продолжительность ношения ортеза зависит от консолидации перелома и нагрузки на предплечье.

Переломовывихи Галеацци описаны спустя 120 лет после описания переломовывихов Монтеджи, в 1934 г., и встречаются реже. При этих повреждениях имеются перелом лучевой кости в нижней или средней трети и вывих головки локтевой кости к тылу в дистальном лучевом суставе. Лечение — остеосинтез лучевой кости пластиной LCCDCP с винтами диаметром 3,5 мм и пальцевое вправление головки локтевой кости. При нестабильности вправления, которая наблюдается гораздо чаще, чем при переломах Монтеджи, локтевую кость фиксируют к лучевой двумя спицами на 3—4 нед в положении умеренной пронации. После операции на 30 дней накладывают ладонную гипсовую лонгету до локтевого сустава, затем переходят на иммобилизацию ортезом, сроки ношения которого зависят от нагрузки (ходьба на костылях) и консолидации перелома. При застарелых переломовывихах Галеацци вначале накладывают аппарат Илизарова для дистракП ции, затем выполняют остеосинтез пластиной и при нестабильности или невозможности вправления головки локтевой кости — резекцию последней.

Лечение переломовывихов Монтеджи в подавляющем большинстве случаев оперативное. В сроки свыше 3 нед с момента травмы и большом захождении отломков в качестве первого этапа накладывают аппарат Илизарова на двух полукольцах и проводят дозированную тракцию в течение 1—2 нед для устранения захождения и образования диастаза между отломками. После этого производят остеосинтез локтевой кости прямой пластиной LCLDCP с винтами 3,5 мм. Выполнив остеосинтез, руку по возможности максимально супинируют и разгибают в локтевом суставе. В этот момент головка луча может вправиться самостоятельно. Если этого не произошло, то ее пытаются вправить давлением большого пальца на головку в том же положении. После закрытого вправления головки луча проверяют движения и стабильность вправления в локтевом суставе. Движения производят только в супинированном (!) положении предплечья. В этом же положении накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении сгибания под углом 100°, но при II типе — под углом 70° Если головка луча не вправляется после описанных манипуляций или вывих легко рецидивирует при движениях в локтевом суставе, это говорит о том, что имеется интерпозиция анулярной связкой, а в тех случаях, когда есть признаки пареза лучевого нерва, то и дополнительно самим лучевым нервом. Это является показанием к ревизии плечелуП чевого сустава через задний разрез BoydCThompson. Головку луча освобождают и вправляют на место. В большинстве случаев она удерживается самостоятельно и никакой пластики аннулярной связки не требуется.

Переломовывихи Монтеджи известны с 1814 г. благодаря описанию их миланским врачом Монтеджи. О них говорят в тех случаях, когда имеются перелом локтевой кости и вывих головки лучевой. Монтеджи описал эти повреждения на основе клинических данных, но появление рентгенографии позволило классифицировать эти повреждения. Наиболее распространенной и простой является классификация Бадо (1967). по которой все переломовывихи Монтеджи были разделены на 4 типа.
Тип I (60%). Передняя дислокация головки луча, перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди. Эквивалентами типу I будут диафизарные переломы локтевой кости и переломы шейки лучевой кости; диафизарный перелом локтевой кости, перелом локтевого отростка и вывих кпереди головки лучевой кости; задний вывих локтевой кости с переломом ее в средней трети и вывихом лучевой кости кпереди.
Тип II (15%). Задняя или заднебоковая дислокация головки лучевой кости, перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди. Эквивалентами типу II будут вывих лучевой кости с переломом ее головки и переломом локтевой кости; перелом шейки лучевой кости и перелом локтевой кости.
Тип III (20%). Наружная или наружи о передняя дислокация луча, перелом метафиза локтевой кости с углом, открытым кнутри.
Тип IV (5%). Вывих кпереди головки лучевой кости. Перелом обеих костей предплечья в верхней трети.
Пер ело мо вывихи Монтеджи возникают от применения большой травмирующей силы, поэтому при политравме они встречаются значительно чаще, чем при изолированных повреждениях. Для диагностики переломовывихов Монтеджи большое значение имеют внимательное клиническое обследование, при котором удается нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная укладка при рентгенографии, особенно во время выполнения профильного снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях вывих головки луча можно пропустить.

Предплечье играет еще более важную роль для функции верхней конечности, чем плечо и надплечье. Основные мышцы пальцев кисти прикрепляются к костям предплечья. В обеспечении движений кисти большую роль играют ротационные движения кисти (супинация Огронация), которые обеспечивают вращение лучевой кости вокруг локтевой. Объем ротации в норме составляет 150—180° в зависимости от объема и эластичности мышц предплечья, из которых на пронацию приходится 75—90°, а на супинацию — 85—90°.
Удивительно то, что, несмотря на такой объем ротации, лучевая и локтевая кости остаются стабильными относительно друг друга и движения происходят по постоянной траектории. Стабильность обеспечивают межостная мембрана и связки, фиксирующие лучевую и локтевую кости друг к другу (рис. 8 И). При переломах обеих костей имеется значительное их повреждение, что задерживает восстановление ротационной функции предплечья.
У пострадавших с политравмой мы в большинстве случаев имели дело с переломами обеих костей с большим смещением и захождением отломков. Около половины переломов имеет оскольчатый характер.
Восстановление опорности и ротационной функции предплечья имеет большое значение не только для функции кисти, но и для обеспечения пациенту способности возможно раньше пользоваться костылями, так как более чем у половины из них имеются переломы нижних конечностей, поэтому основным методом лечения переломов предплечья является оперативный.
Из методов остеосинтеза мы использовали исключительно остеоП синтез пластинами по АО. Из пластин наиболее подходящими являлись пластины — 1/3 трубки и прямые пластины DCP и LCCDCP под винты 3,5 мм.
Оперативный доступ относительно прост к локтевой кости, которая располагается подкожно, и более сложен к лучевой в верхней трети изСза опасности повреждения нервов и сосудов. Для доступа к локтевой кости мы пользовались заднемедиальным подходом и там же располагали пластину. В нижней и средней трети лучевой кости удобен и безопасен наружнозадний доступ, а пластину располагали по задней поверхности лучевой кости. В верхней трети лучевой кости мы пользовались задним (тыльным) доступом Boyd—-Thompson, аккуратно выделяя отломки лучевой кости. Это предохраняло от повреждения ветви лучевого нерва. Рекомендации группы АО пользоваться передним доступом не совсем оправданы, так как он достаточно сложен и не гарантирует от повреждения ветвей лучевого нерва.
Для остеосинтеза локтевой кости мы пользовались пластинами 1/3 трубки в нижней трети и прямыми пластинами в средней и верхней трети. Для остеосинтеза лучевой кости почти всегда применяли прямые пластины. При большом захождении вначале фиксировали ту кость, которая целее, чтобы восстановить длину предплечья, поскольку это облегчало остеосинтез оскольчатого перелома другого. В каждом отломке должно быть не менее 3 винтов. При зашивании раны накладывали редкие швы на фасцию, мышцы не сшивали, чтобы избежать компартментСсиндрома. Для удаления гематомы вставляли резиновые выпускники.
Гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде была обязательна, если пациенту предстояла ходьба на костылях, а также в тех случаях, когда фиксация перелома была не очень надежна изСза его многооскольчатого характера. Движения пальцев кисти начинали со 20о дня после операции, в лучезапястном и локтевом суставах — с -500, если не было гипсовой повязки.

• Операционный разрез. Мы не сторонники использования только задних разрезов, пропагандируемых группой АО, так как выделение лучевого нерва и взятие его на держалку не гарантируют от травм во время операции. Этот разрез показан только при переломах в нижней трети плеча, особенно оскольчатых. В этой зоне он безопасен и обеспечивает хороший обзор во время операции. При локализации перелома в средней и верхней трети простым и безопасным является разрез по передненаружной поверхности плеча. Если разрез необходимо продлить дистально, то его загибают кпереди и проникают к плечевой кости через волокна двуглавой мышцы спереди. Аккуратное поднадкостничное выделение отломков гарантирует от повреждения лучевого нерва.
• Ревизия лучевого нерва при клинических признаках его повреждения. В подавляющем большинстве случаев мы ее не производили, так как, с одной стороны, это удлиняло операцию и повышало риск повреждения нерва скальпелем, а с другой — при закрытых переломах никогда не бывает полного или частичного перерыва нерва. Травма нерва выражается микрокровоизлияниями и микрорастяжениями волокон, которые постепенно восстанавливаются. Стабильная фиксация перелома обеспечивала раннее восстановление функции лучевого нерва у 20% пострадавших. У некоторых больных с неглубокой нейропатией уже на следующий день после операции начинала подниматься кисть и отводиться большой палец. Показанием к ревизии лучевого нерва было, помимо нарушений движений кисти и пальцев, отсутствие кожной чувствительности на кисти соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Чаще всего это наблюдалось при открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей.
• Отсутствие диастаза между отломками и компрессия отломков. Для остеосинтеза плеча мы используем пластину LCCDCP не менее, чем на 8 винтах. Компрессия легко достигается при переломах типа Аза счет эксцентрического введения второго винта в овальное отверстие пластины. При оскольчатых переломах мы широко пользовались дополнительными винтами для скрепления осколков. Компрессию создавали после воссоздания основных отломков, сближая их за счет эксцентрического введения второго винта. Пластину располагали по переднебоковой поверхности плечевой кости. Послеоперационное ведение. По стихании послеоперационных болей со 2—ЗПо дня начинали активные движения в кисти и осторожные пассивные движения в локтевом и плечевом суставах, с 7—10По дня переходили к активным движениям во всех суставах верхних конечностей. Ротационные движения верхней конечностью при согнутом локте запрещали в течение 1,5—2 мес с момента операции до появления явных признаков консолидации.

Плечевая кость очень чувствительна к дефектам оперативного лечения и отличается от других переломов высоким числом несращений. Помимо прочности остеосинтеза, есть еще два важных требования: отломки плеча должны быть сопоставлены без какого Шибо диастаза и с небольшой компрессией; должна быть обеспечена полная ротационная стабильность. По этим причинам не могут быть применены остеоП синтез в виде стержня или фиксации отдельными винтами, а также открытый интрамедуллярный остеосинтез внутрикостными штифтами типа Кюнчера вследствие их ротационной нестабильности.
Нами в последние 15 лет используются два основных метода остеосинтеза — блокируемый остеосинтез штифтами UHN и остеосинтез пластинами по АО. Блокируемый остеосинтез малотравматичен, но технически достаточно сложен. Он требует точного расчета длины и толщины штифта, так как костномозговой канал плеча в верхней трети имеет диаметр 12 мм, в средней трети — 10 мм и в нижней трети — 8 мм. Для дистального блокирования требуется специальная приставка, да и само блокирование достаточно сложно, так как плечевая кость в нижней трети плоская.
Остеосинтез плеча пластинами имеет большее распространение, так как при правильной технике дает хорошие результаты. По нашим данным, соотношение остеосинтеза пластинами к остеосинтезу штифтами UHN составляет 20:1. UHN мы чаще использовали при неудачах остеосинтеза пластинами в тех случаях, когда формировался ложный сустав плеча и требовалось вскрытие костномозгового канала с необходимостью создания компрессии в зоне перелома.
Мы не будем описывать технику остеосинтеза пластинами LCCDCP, но хотим заострить внимание на некоторых деталях, позволяющих получить хороший результат.

Переломы диафиза плеча встречаются достаточно часто при политравме и вместе с переломами предплечья находятся на 3—40д месте среди диафизарных переломов.
Плечевая кость — наиболее подвижная из всех трубчатых костей и обеспечивает функцию всей верхней конечности. К особенностям переломов плеча относятся способность к репозиции отломков в вертикальном положении тела за счет действия силы тяжести дистальных отделов верхней конечности, довольно высокая способность к сращению даже при значительном смещении, относительно высокое по сравнению с другими переломами число неврологических нарушений в виде повреждения лучевого нерва, что связано с его непосредственным прохождением по плечевой кости.
К сожалению, эти положительные стороны при политравме практически не проявляются. Саморепозиции не происходит, так как пациент находится в лежачем положении и более чем у трети пострадавших имеется интерпозиция мышц. Даже при переломах с небольшим смещением по тем же причинам легко образуются угловые смещения, дающие в последующем косметический дефект. У пострадавших с политравмой плечо несет еще одну функцию —оно является опорой при ходьбе на костылях.
По этим причинам основным методом лечения переломов диафиП за плеча является оперативный. Консервативные методы лечения в виде функционального лечения по Сармиенто, висячей гипсовой повязки по Колдуэллу, гильзовых повязок эффективны только у ходячего больного с изолированным переломом плеча, а при политравме не могут быть применены. Фиксация гипсовыми лонгетами используется для покоя только на реанимационном этапе.
Показания к оперативному лечению:
• смещенные и нестабильные переломы плеча;
• переломы с небольшим смещением, если пациенту предстоит ходьба на костылях; металлическая пластина в этих случаях даже при неполной консолидации служит дополнительной опорой для плечевой кости;
• переломы с нейропатией лучевого нерва, так как фиксация отломков прекращает травмирование нерва и обеспечивает его восстановление.

Перелом «плато» с распространением на верхнюю треть диафиза. Эти сложные переломы, как правило, бывают многооскольчатыми с большой зоной разрушения верхней суставной поверхности голени. Более сложны для оперативного сопоставления переломы наружного мыщелка. Для фиксации отломков мы использовали длинную специальную пластину (правую или левую) LCP как опорную и для удержания суставной площадки в правильном положении. При дефектах губчатой кости производили костную аллопластику. Оперативный доступ осуществляли из дугообразного разреза, который начинали от наружного мыщелка бедра, вели к середине метафиза болыиеберцовой кости и далее немного кнаружи от гребня болыиеберцовой кости. Длина разреза зависела от того, на каком уровне заканчивался перелом диафиза болыиеберцовой кости. После рассечения кожи, клетчатки и фасции субпериостально отделяли малоберцовые мышцы и поперечно вскрывали капсулу коленного сустава, приподнимали наружный мениск, осматривали суставную поверхность наружной части коленного сустава и восстанавливали суставную поверхность, фиксируя отломки эпифиза спицами. Затем сопоставляли отломки метадиафиза и все вместе скрепляли специальной пластиной LCCDCP, вводя в отломки эпифиза блокируемые винты, позволяющие сохранять угловую стабильность. Дефекты метафиза заполняли губчатыми консервированными аллоП трансплантатами.
Остеосинтез внутреннего мыщелка выполнять несколько проще, его мы осуществляли ТПи ГСшбразными длинными пластинами. Двойнье перелты диафиза больнеберцовой кости представляют не
такую уж редкость при автотравмах и мотоциклетных травмах. Методом выбора при них является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UTN. Однако здесь есть некоторые технические трудности, которые нужно учитывать при операции. Когда проксимальный перелом локализуется в верхней трети диафиза, т.е. соответственно изгибу штифта UTN, то при введении штифта он может сместиться с образованием долго не консолидирующегося диастаза. В этих случаях мы частично выбивали штифт до того момента, когда проксимальные отломки вновь точно сопоставлялись, затем из разреза Прокола скрепляли отломки кортикальным винтом, проводимым вне штифта. После этого штифт вводили дальше по каналу, скрепляя дистальный перелом.

При политравме переломы голени так же часты, как и переломы бедра. Закрытых переломов голени немного меньше, чем закрытых переломов бедра, зато открытые переломы голени являются лидером среди всех открытых переломов. Открытых переломов голени почти в 2 раза больше, чем открытых переломов бедра.
К анатомическим особенностям голени относится то, что, во Первых, опорную функцию выполняют две кости — болыпеберцовая и малоберцовая, войторых, болыпеберцовая кость с передневнутренней стороны покрыта только кожей и тонким слоем клетчатки, в [третьих, мускульноСфасциальные пространства ригидны, поэтому именно здесь наиболее часто возникает компартментйиндром.
Основную опорную функцию выполняет болыпеберцовая кость, поэтому переломы голени классифицируют в соответствии с локализацией и характером перелома болыпеберцовой кости.
По локализации переломы болыиеберцовой кости разделяют на проксимальные эпифизарные (переломы плато), метафизарные, диП афизарные, дистальные метаэпифизарные (переломы пилона). Перелом редко локализуется только в эпифизарной зоне. Обычно он захватывает ту или иную часть метафиза. Переломы «плато» и «пилона» всегда внутрисуставные.
Переломы проксимального и дистального метаэпифизов болыпеП берцовой кости классифицируют на основании тех же принципов, что и другие околосуставные переломы. Наиболее благоприятны околосуставные переломы (тип А), затем идут неполные внутрисуставные (тип В), наиболее сложными и трудными для лечения являются полные внутрисуставные переломы (тип С).
У пострадавших с множественной и сочетанной травмой в 60—70% случаев наблюдаются сложные многооскольчатые переломы болыпеП берцовой кости, которые требуют больших усилий для их успешного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза. В нашей стране большое распространение получил внеП очаговый остеосинтез аппаратами Илизарова, поскольку голень является самой удобной частью человеческого тела для лечения по этой методике. В то же время метод Илизарова достаточно трудоемкий, требует постоянного наблюдения и коррекции и имеет ряд недостатков, о которых мы говорили выше. Поэтому в настоящее время мы им пользуемся главным образом для лечения открытых переломов голени, осложненных гнойной инфекцией, и в некоторых других случаях. При закрытых переломах, а также заживших открытых переломах мы перешли на погружной остеосинтез, который дает лучшие результаты. Остеосинтез переломов плато болыиеберцовой кости мы выполняли из прямого разреза по передней поверхности коленного сустава, если был необходим доступ к обоим мыщелкам, или с загибом доступа кнутри или кнаружи, если предполагался остеосинтез внутреннего или наружного мыщелка. Скрепление отломков внутреннего мыщелка выполняли винтами, ТПи ГСшбразными пластинами АО. В последние годы все большее распространение получают пластины с угловой стабильностью за счет использования специальных блокируемых винтов.
Для лечения диафизарных переломов голени мы в последние годы почти отказались от остеосинтеза пластинами изЕза редко встречающихся осложнений в виде нагноений, некроза кожи, перелома пластин. В настоящее время методом выбора является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UTN, который не вызывает нагноений, оставляет больного без гипса полностью мобильным и при соблюдении методических правил обеспечивает высокий процент консолидации переломов.
Переломы пилона болыиеберцовой кости относятся к числу сложных внутрисуставных переломов и также нередко бывают открытыми. Выбор способа остеосинтеза зависел от типа и характера перелома. Вполне удовлетворительные результаты мы получили при остеоП синтезе винтами, ТПи Гйбразными пластинами. При открытых переломах и неблагоприятном состояниии кожных покровов методом выбора является аппарат Илизарова. Хорошие результаты мы получили также при скреплении отломков специальной пластиной АО «лист клевера» и медиальной дистальной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью, которые обеспечивают точное сопоставление и надежную фиксацию отломков.

Newer Posts »