Перелом диафюа и надмыцелковьй перелом бедра Нередко надмы П
щелковый перелом бывает без смещения и его не диагностируют до операции, так как он не виден на рентгеновском снимке диафиза бедра. Переломы со смещением проявляются деформацией в области коленного сустава и болями, поэтому их, как правило, не просматривают. Надмыщелковые переломы фиксируют закрыто штифтом UFN, проводя его конец до субхондральной зоны коленного сустава (на 1 — 2 см выше суставной линии). Проксимальный конец штифта удлиняют, используя самую длинную торцевую заглушку. В некоторых случаях приходилось в ходе операции заменять штифт более длинным.
Закрыгьй остеосинтез при узком (менее 9 мм в истмической зоне) костноИюзговом канале. Он наблюдается у женщин небольшого роста, а также как аномалия развития у некоторых мужчин. Ширину канала определяют заранее по рентгенограммам. Операцию закрытого блокируемого остеосинтеза начинают типично, вскрывают через грушевидную ямку костноОтозговой канал и вводят длинный проводник. Под контролем ЭОП отломки репонируют и проводник продвигают в дистальный отломок бедра. После этого полыми ручными или механическими сверлами, начиная от 8 мм, последовательно рассверливают канал до диаметра 9,5 или 10,5 мм в зависимости от того, какой штифт (9 или 10 мм) предполагается использовать. После этого выполняют типичный остеосинтез штифтом UFN.

После этого тонким шилом по возможности репонируют осколки бедра под контролем ЭОП и, если нужно, слегка уменьшают или увеличивают тракцию по оси бедра, чтобы не было диафиза между осколками. Дистальный конец штифта блокируют 2 винтами типично методом «свободной руки» или по рентгенопрозрачному направите □ лю. Удаляют направляющее устройство, завинчивают торцевой колпачок и накладывают 2—3 шва на кожную рану.
Переломышенда бедра и диафюа бедра Поскольку политравма наблюдается у людей молодого и среднего возраста, переломы шейки бедра бывают преимущественно чресшеечными или базальными, субкапитальными — только у пожилых. Смещение отломков шейки мы наблюдали не только в виде соха'тага, но и в переднезаднем направлении, когда шейка и головка бедра повернуты вертикально кпереди или кзади с интерпозицией капсулы сустава и мышцами, вправить которые можно только открытым путем.
Если перелом шейки простой и смещение отломков только в виде соха лага, то остеосинтез мы проводили длинным штифтом PFN или (реже) штифтом UFN с фиксацией шейки канюлированными винтами, которые проводили, минуя проксимальный конец штифта UFN. Техника была следующей. Вначале типично выполняли закрытый остеосинтез диафизарного перелома бедра штифтом UFN. Затем чуть выше адамовой дуги спереди штифта проводили направляющую резьбовую спицу, не доходя 0,5 см до суставной поверхности головки бедра. По спице полым сверлом высверливали канал и вводили канюли □ рованный спонгиозный компрессирующий винт с шайбой, предварительно определив его длину по изображению на экране ЭОП или специальным измерителем. Спицу удаляли и создавали компрессию в зоне перелома шейки, делая дополнительно 2—3 оборота винта. Второй винт вводили на 2 см выше и параллельно первому, а третий — сзади штифта между первыми двумя. При переломах шейки, смещенных кпереди или кзади (на фасных рентгенограммах она кажется ненормально укороченной), мы использовали прямой доступ через передний край большого вертела, начиная его на 3—4 см выше вертела и заканчивая ниже малого вертела. Вначале производили типичный блокирующий остеосинтез перелома диафиза бедра штифтом UFN. Затем немного отслаивали кпереди кожу и клетчатку, вскрывали спереди капсулу тазобедренного сустава и репонировали перелом шейки. Иногда для этого приходилось прикладывать большие усилия. Удерживая перелом шейки во вправленном состоянии, фиксировали его 3 канюлированными винтами, как описано выше.

Проксимальный бедренный штифт представляет собой литой металлический стержень диаметром вертельной части 17 мм и диафиП зарной части 9 и 10 мм. В толстой вертельной части имеются 2 отверстия, сделанные под углом 130°, для введения в шейку бедра шеечного винта диаметром 11 мм и более тонкого деротационного винта диаметром 6,5 мм. Благодаря этим винтам осуществляют проксимальное блокирование и остеосинтез шеечных и вертельных переломов. На дистальной части штифта PFN также есть 2 отверстия, но под углом 90° к оси штифта, которые предназначены для введения дистальП ных блокирующих винтов диаметром 4,9 мм. Обычный короткий PFN предназначен для остеосинтеза шеечных и вертельных переломов бедра и обеспечивает высокую стабильность. Пожилые пациенты могут после остеосинтеза ходить в манеже через 1—2 нед с полной опорой на оперированную ногу.
При лечении политравм чаще используют длинную версию PFN, длина которой увеличена до 380 мм. Техника введения длинной PFN следующая. Пациента укладывают на спину на ортопедический стол, закрепляют обе ноги в подвешенном состоянии и создают тракцию сломанной ноги до выравнивания длины обоих бедер. Положение отломков контролируют рентгеновским ЭОП. Затем делают разрез длиной 3—4 см сразу над большим вертелом. В отличие от штифта UFN, проксимальный бедренный штифт вводят не через грушевидную ямку, а через верхушку большого вертела. Под контролем ЭОП проводят направляющую спицу через верхушку большого вертела в костномозговой канал и специальной фрезой диаметром 17 мм высверливают отверстие в большом вертеле глубиной 60 мм. После этого соединяют длинный гвоздь PFN с направляющим устройством, вводят его в костномозговой канал, проходят через осколки и под контролем ЭОП попадают в дистальный отломок. Проксимальный конец гвоздя вколачивают заподлицо с верхушкой большого вертела. Устанавливают направитель в косое отверстие для шеечного винта, через которое проводят резьбовую спицу по центру шейки бедра, не доходя 0,5—1 см до суставной поверхности. Специальным сверлом по спице рассверливают канал в шейке на глубину, соответствующую длине шеечного винта. Удаляют сверло и спицу и завинчивают шеечный винт. Аналогичным образом в верхнюю часть шейки вводят более короткий и тонкий деротационный винт. Таким образом, в отличие от штифта UFN, при остеосинтезе штифтом PFN вначале производят проксимальное блокирование.

Многооскольчатье переломы бедра с распространением на вертельную область. Если перелом захватывает область большого вертела и подвертельную область (чрезвертельно Оюдвертельный перелом), то мы выполняли остеосинтез пластиной АО под углом 95°, если этот перелом был единичным. Когда перелом вертела сочетался с многоосП кольчатым переломом диафиза бедра с распространением не только на подвертельную область, но и далее, на среднюю треть бедра, то остеосинтез пластиной под углом 95° может быть чрезвычайно травматичным, так как требуются огромный операционный разрез, репозиция многочисленныхосколков, как скрепляемых винтами между собой, так и прикрепляемых к пластине на 18—20 винтов. Бывают случаи, когда длины стандартной максимально большой пластины не хватает для надежной фиксации, поэтому в последние годы мы перешли на остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в koленном суставе чаще всего самостоятельно. Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через б нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 недделали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.
Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез Прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1—2 мм и их взаимную компрессию.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—-3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2Сго дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4—7Ш день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5—7Ш день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти
же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг. Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медикоЕвкономичес-ким стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции.
Приводим наблюдение.
Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8П>, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на ЗШ сутки переведена в ОМСТ. На 7В сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 813, б—г). Со 2а суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4а суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5В сутки (121В сутки с момента травмы") стала садиться в постели, спуская ноги. Па 7В сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10В сутки (17В сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 83). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.
Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинП теза костно Пкозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В. но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно Пкозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно Элозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом КюнчеП ра недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.
В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Войервых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большим массивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. ВоОзторых. бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряд}' с болыыеберцовой костью □ один из основных источников жировой эмболии. В Третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. Винетвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.
Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костномозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диаП физа (истмус) и изогнут в передне [заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра —истмальную, cynpal 1и ин □ фраистмальную (рис. 8 1). Диаметр вводимого штифта U FN определяют по диаметру истмальП ной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.
Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеоП синтеза штифтом UFN (рис.83). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью. поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.
• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.
• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.
• Разрывы сочленений таза.
• Нестабильные переломы позвоночника.
• Переломы пяточных и таранных костей.
• Переломы кисти, стопы, ключицы.
На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.
Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Войервых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; войторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; вЕтретьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; вйетвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинП тезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.
К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), ау 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем
больше повреждений у конкретного пострадавшего.
При планировании необходимо учитывать следующие факторы.
• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмоПи гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.
Состояние после лапаротомии, наличие цистоПи колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного осП теосинтеза таза.
• Общие осложнения постреанимационного периода.
• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.
• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой —не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

« Older Posts — Newer Posts »