Приводим наблюдение.
Пациент М.,49 лет. в ноябре 200) г. в результате ДТП (находился за рулем легкового автомобиля) получил тяжелую сочетанную травму головы, груди, живота, таза и конечностей, ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, закрытую травму груди, переломы 4—8 ребер слева, разрыв левого купола диафрагмы, переломы лонной и седалищной костей слева, ушиб левого плечевого сустава, шок III ст. Был доставлен в ЦРБ г. Балашиха, где в экстренном порядке выполнены торакотомия слева, ушивание разрыва левого купола диафрагмы, трахеостомия. В послеоперационном периоде проводилась длительная (в течение 4 нед) ИВЛ через трахеостому. У пациента сформировался трахеопищеводный свищ. Через 4 нед после травмы в тяжелом состоянии переведен в больницу МПС им. Семашко, где выполнены лаП паротомия, фундопликация, гастростомия. Через 3 мес после травмы переведен в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, где кроме трахеопищеводного свища диагностирован стеноз трахеи. 18.04.02 г. произведена левосторонняя коллотомия, ликвидация трахеопищеводного свища. Через 8 мес после травмы выполненареконструкциятрахеостомы, трахеоп ластик а, 06.11.03 г. —пластика передней стенки трахеи местными тканями. Через 1 год после травмы восстановлено дыхание через естественные пути.
У больного сформировались массивные оссификаты левых плечевого и тазобедренного суставов, вызвавшие значительные нарушения их функции, в связи с чем через 1,5 года после травмы больной был переведен в отделение множественной и сочетанной травмы Института.
24.06.03 г. оперирован совместно с ангиохирургом. Разрезом по передней поверхности левого бедра выделена общая бедренная артерия, перевязаны мышечные ветви, общая бедренная и глубокая артерии взяты на держалки и отведены в сторону. Тупым и острым путем разведены мышцы бедра, выделен оссификат, полностью замуровывавший левый тазобедренный сустав. С помощью долота и осциллирующей пилы оссификат поэтапно иссечен. Оссификат прикреплялся к краю вертлужной впадины, вертельной области и верхней трети бедра. На операционном столе движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Послойное ушивание раны, дренирование.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В качестве профилактики рецидива оссификата пациент получал индометацин по 100 мг/сут в течение 2 мес, проводилась ЛФК для восстановления амплитуды движений в левом тазобедренном суставе.
Осмотрен через 1,5 года, ходит свободно, не хромает. Жалоб не предъявляет. Движения в левом тазобедренном суставе полностью восстановились. На контрольной рентгенограмме рецидива оссификата не отмечается.

Особенности техники открытого блокируемого остеосинтеза. В соответствии с локализацией перелома пациента укладывают на ортопедический стол. Из типичного разреза в области большого вертела, коленного сустава или головки плеча вводят штифт в проксимальный отломок до линии перелома. Под ЭОПом намечают линию перелома и делают минимальный разрез длиной 4—5 см. Вводят между отломками элеватор и растягивают их, устраняя захождение. Затем при помощи двух однозубых крючков устраняют смещение в сторону и в этот момент пробивают конец штифта в дистальный отломок. Под контролем ЭОПа устраняют угловые смещения и вводят окончательно штифт в дистальный отломок, который блокируют обычным порядком. Раны ушивают наглухо. Пока действует анестезия, на операционном столе делают редрессацию суставов, прежде всего коленного.
Остеосинтез переломов длинных костей служил мощным стимулом для быстрого восстановления психики больного и улучшения его состояния, в чем мы убеждались не один раз на примере тяжелопостП радавших. Кроме того, остеосинтез переломов снимал противопоказания для восстановительного лечения последствий повреждений внутренних органов и последствий реанимационных осложнений — разрывов уретры, мочевых и каловых свищей, стриктур трахеи. Хирурги и урологи с большой неохотой берут на лечение этих пациентов, если они не могут самостоятельно передвигаться и тем более не способны к самообслуживанию хотя бы в пределах постели.
Отдельную группу представляют пациенты с застарелыми ортопедическими последствиями политравм, которые являются результатом предельно консервативной тактики лечения повреждений ОДА при наличии гнойных осложнений.

Эту методику, главным образом, применяли при переломах диП стальных отделов луча, большеберцовой кости, переломах и перелоП мовывихах стопы и (редко) кисти.
Операция погружного остеосинтеза считалась допустимой при следующих показателях.
1. Субфебрильная температура, отсутствие лейкоциоза или лейкопении, юных форм лейкоцитов, снижение СОЭ, гемоглобин более 100 г/л, общий белок 6,0—8,0 г/л, белковый индекс более 0,5.
2. Эмпиема плевры должна быть дренирована промывной системой, промывные воды чистые или слегка мутные с небольшим количеством хлопьев. На рентгенограмме груди и КТОрамме объем полости не более 300 мл с тенденцией по серии рентгенограмм к уменьшению. За неделю до операции на ОДА необходимо взять посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. Пневмония должна находиться в стадии разрешения без интоксикации и одышки. О разрешении пневмонии судят по рентгенограмме грудной клетки — допустимо наличие небольшого по объему неинтенсивного затемнения или только «тяжистость» в области корней легких. 4. Гнойный трахеобронхит также должен находиться в стадии разрешения, что подтверждает трахеобронхоскопия. Она необходима также, если пострадавший находился на искусственной вентиляции легких более 2 нед с целью исключить формирующуюся стриктуру трахеи. Из методов погружного остеосинтеза мы отдавали предпочтение открытому блокируемому остеосинтезу, так как закрытый остеосинП тез в сроки свыше 3 нед возможен только при замене АНФ. Основным условием успешного остеосинтеза считали захождение отломков не более 2 см. Боковые смещения значения не имели. Блокируемый остеосинтез позволял максимально минимизировать вмешательство и максимально рано начать пассивные и активные движения в суставах.
Основное условие профилактики нагноения операционных ран — правильный подбор антибиотика. Его выбирают на основе данных посевов отделяемого по дренажам, из трахеостомии и анализа мокроты.
Если пострадавший с трахеостомой, то дают ингаляционный наркоз через трахеостому. При отсутствии трахеостомы, наличии стента (временного протеза) трахеи методом выбора являлась спинномозговая анестезия. Вообще выбор метода анестезии и решение вопроса операбельности должны проводиться консилиумом с обязательным участием анестезиолога, реаниматолога, узкого специалиста по профилю, занимающегося лечением повреждений внутренних органов и их осложнений (нейрохирург, торакальный хирург, урологи др.). Консилиум подробно записывают в историю болезни.

Можно выделить 3 группы пострадавших в зависимости от типа повреждения ОДА
1 тип. Пострадавшие, у которых имеются осложненные открытые переломы длинных костей. Осложнения представлены в виде краевых некрозов ран (голень), локального нагноения, которое чаще всего поддерживает инфицированный и лишенный питания костный осколок (осколки). Основные костные отломки могут быть точно или удовлетворительно сопоставлены или быть смещены, если при поступлении были фиксированы гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, а не внеочаговыми аппаратами. Смещение может возникнуть и при утрате АНФ стабильности вследствие расшатывания стержней по причине рассасывания костной ткани вокруг них или технических ошибок при их введении.
В случаях нагноения открытых переломов показана ревизия раны с предварительным заполнением ее раствором метиленовой синьки, удаление всех свободных осколков, окрашенных синькой, независимо от их размеров, резекция осциллирующей пилой некротизированП ных участков основных костных отломков. После этого вновь накладывают аппарат наружной фиксации.
На голени, плече наилучшим является аппарат Илизарова, на бедре — гибридная конструкция со стержнями в верхней трети и кольца-ми—в нижней. Диастаз между отломками ликвидируют, сближая кольца. Рана тем самым сокращается в размерах, благодаря чему заживает быстрее, а костные отломки укрываются мягкими тканями и не подвергаются некрозу.
Возникающее укорочение сегмента конечности в дальнейшем ликвидируют методом «транспорта кости по Илизарову», т.е. выполняя остеотомию в метафизарной зоне и создавая постепенную дистракцию.
2 тип Открытые переломы, заживающие первично, но с неудовлетворительным положением отломков, независимо от метода первичной иммобилизации. В этих случаях выбор метода остеосинтеза такой же, как и при закрытых переломах.
3 тип Закрытые смещенные переломы костей конечностей (диаП физарные и внутрисуставные), переломы таза.
При переломах 2 и 3 типа выбор метода остеосинтеза зависит прежде всего от общего состояния пациента, активности нагноительного процесса внутренних органов и общего прогноза для жизни, прогноза восстановления психики при черепноОтозговой травме, прогноза восстановления неврологического дефицита при спинальной травме. Чем хуже прогноз, тем минимальней должно быть вмешательство на опорно [двигательном аппарате. При улучшении прогноза создается перспектива раннего и полного восстановления анатомии и функции поврежденных сегментов опорно [двигательного аппарата. Из методов остеосинтеза мы использовали в основном два — внеочаговый остеосинтез по Илизарову и стержневыми аппаратами в зависимости от локализации переломов и погружной малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами. В застарелых случаях со значительным захождением отломков применяли комбинированную методику: вначале накладывали упрощенную модель аппарата Илизарова, путем постепенной дистракции устраняли захождение, а затем делали погружной остеосинтез.

Какие цели преследует восстановительное лечение переломов у данной группы критических пациентов с политравмой?
1. Профилактика или, скорее, преодоление гиподинамическихрасстройств за счет повышения двигательной активности, облегчение ухода за пострадавшим и появление возможности для них хотя бы элементарного самообслуживания. Изменение положения различных частей тела необходимо для нормального функционирования внутренних органов. Например, легкие не являются подобием футбольной камеры, раздувающейся и спадающейся при каждом вдохейы-дохе. Каждое легкое состоит из сегментов и, когда одни раздуваются, другие находятся в интактном или спавшемся состоянии. Перемена положения тела обеспечивает включение в акт дыхания пассивных участков легких. Движения мышц конечностей представляют собой важный фактор предупреждения флеботромбозов. Этот перечень положительных моментов можно было бы продолжить.
2. Когда наметилась положительная динамика в состоянии пациента и появился положительный прогноз на выживание, настает время думать о сращении переломов, особенно «больших», и восстановлении функции опорно [двигательного аппарата. В большинстве случаев смещение отломков к этому времени остается, консолидация слабая или ее нет вовсе, формируются контрактуры суставов. Единственным способом это устранить является стабильный остеосинтез, после которого можно включить пассивную и активную реабилитацию.

Подавляющее большинство этих пострадавших находились длительно в коме, на искусственной вентиляции легких через трехеостоП му. Из гнойных процессов типичными являются гнойный трахеоП бронхит, пневмония, эмпиема плевры как осложнение дренирования плевральной полости. У спинальных больных —обширные пролежни, инфекции мочевых путей.
Эти пациенты имеют серьезные нарушения гомеостаза —анемию, гипопротеинемию, изменения флоры кишечника вследствие отсутствия питания через рот и применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия.
Переломы опорно [двигательного аппарата (длинных костей), как правило, не срастаются, хотя в некоторых случаях при длительной коме с моторным возбуждением наблюдается избыточная периостальП ная и параоссальная костная мозоль. Открытые переломы нередко осложняются некрозами мягких тканей, краевыми оститами и реже остеомиелитом со слабой тенденцией к заживлению. Почти у всех пострадавших наблюдаются контрактуры, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.
При поступлении в РО этим больным производят хирургическую обработку открытых переломов с иммобилизацией АНФ. Закрытые переломы иммобилизируют гипсовой повязкой (голень, предплечье, плечо), скелетным вытяжением (бедро), реже у возбужденных больных накладывают АНФ. Вопрос о целенаправленном лечении повреждений ОДА встает тогда, когда общее состояние пострадавшего начинает улучшаться, частично восстанавливается сознание, пневмония разрешается, снижаются общие явления интоксикации. Травматолога [ортопеда привлекают, когда пациент еще находится в реанимационном отделении, или после перевода в ОМСТ, хирургическое и нейрохирургическое отделения.

В связи с успехами реаниматологии и появлением новых антибиотиков таких больных становится все больше. К сожалению, во многих лечебных учреждениях действуют по старинке и не придают должного внимания восстановлению анатомии и функции конечностей, считая, что нагноительные процессы внутренних органов являются абсолютным противопоказанием к любым видам остеосинтеза, за исключением, может быть внеочаговой фиксации. В результате эти пострадавшие «приговариваются» к многомесячному постельному режиму со снижением всех функций, общей гипотрофией и развитием тотальной атрофии конечностей с запущенными контрактурами суставов. Этому особенно подвержены те больные с политравмой, которых после реанимации лечат в общехирургических отделениях.
Нагноительные процессы внутренних органов чаще всего представлены эмпиемой плевры, гнойным трахеобронхитом и пневмонией у трахеостомированных пациентов, реже — мочевым свищом (циП стостома) или каловым свищом (сигмоПили колостома). Подобного рода пациенты относятся к числу реанимационных <<долгожителей». Изначально они переносят критическую политравму двух или трех областей, в составе которой присутствуют переломы длинных костей, чаще всего множественные.
Из повреждений внутренних органов почти у 90% отмечается тяжелая травма головного мозга, у 40% — закрытая травма груди, осложненная гемотораксом, у 5% — повреждения мочевого пузыря и уретры. Некоторую часть составляют пострадавшие со спинальной травмой, плюс закрытая травма груди, плюс переломы конечностей (преимущественно нижних) и таза. Редко встречаются пострадавшие с колостомои, наложенной для выключения прямой кишки в случаях ее повреждения или при обширных ранах промежности.

Важнейшим элементом при поздних операциях блокируемого остеосинтеза бедра и в меньшей степени голени является устранение контрактуры коленного сустава. После перекладывания пациента на каталку, пока еще действует спинномозговая анестезия, необходимо произвести насильственное сгибание (редрессацию) голени в коленном суставе до 80° Сгибание должно быть постепенным, чтобы не сломать надколенник. В послеоперационном периоде со 2—ЗИо дня начинают пассивные движения на электромеханическом тренажере, через б—7 дней —активные сгибательноЕразгибательные движения, в том числе и лежа на животе, если позволяют другие повреждения.
Остеосинтез открытых внутриПи околосуставных повреждений осуществляли в большинстве случаев при помощи пластин АО. Основным условием было полное заживление мягких тканей и кожи. Разрез кожи проводили вне прежних ран. Техника операций не отличалась от техники остеосинтеза закрытых переломов .

Сломанную резьбовую часть стержней удаляли во время операции блокируемого остеосинтеза, рассверливая кость специальной полой фрезой.
В ряде случаев после демонтажа АНФ может наступить смещение отломков. Если оно менее, чем на диаметр кости и длина кости не изменилась, то это смещение может быть легко исправлено во время операции блокируемого остеосинтеза. Сложнее обстоит дело, если появилось захождение отломков и еще хуже, если оно не было исправлено изначально при первичной хирургической обработке и наложении АНФ. Ко 2—-3QS неделе после травмы наступает ригидная ретракция мышц, которую трудно устранить вытяжением по длине на ортопедическом операционном столе. Исключением являются многооскольчатые переломы типа С, когда мышцы бедра или голени в значительной степени лишены своих точек опоры.
В случаях захождения отломков во время операции блокируемого остеосинтеза вначале накладывали большой дистрактор, растягивали под контролем ЭОПа бедро или голень до устранения захождения и появления диастаза около 0,5 см, фиксировали в этом положении конечность на ортопедическом столе и осуществляли блокируемый остеосинтез. Если дистрактор мешает закрытому устранению боковых смещений, его можно удалить, так как тракции ортопедического стола будет достаточно.
При поздних сроках (после 4—б нед) закрытое устранение боковых смещений может оказаться невыполнимым, главным образом, при переломах бедра. В этих случаях мы вводили блокируемый штифт в проксимальный отломок до места перелома, под ЭОПом намечали место перелома, где делали небольшой разрез длиной 4—5 см до места перелома. Двумя однозубыми крючками устраняли боковое смещение отломков и проводили штифт в дистальный отломок. Если захождение отломков бедра или голени было более 1 см, а с момента травмы прошло более 3 нед, одномоментно исправлять этот вид смещения опасно изЕза возможных сосудистых расстройств. В такой ситуации на голень мы накладывали аппарат Илизарова и проводили постепенную тракцию по 2—3 мм в сутки. На бедре тракцию осуществляли при помощи стержневого аппарата наружной фиксации с резьбовыми штангами таким же образом.

До появления малоинвазивных способов остеосинтеза блокируемыми штифтами, несмотря на недостатки и неудобства внеочаговой фиксации, она оставалась доминирующим способом остеосинтеза при открытых переломах, главным образом изЕза опасности послеоперационной раневой инфекции.
Блокируемый остеосинтез снял эти опасения, поскольку штифты вводят из минимальных разрезов вдали от места перелома, костномозговой канал не рассверливают, а прочная фиксация перелома сама по себе предупреждает распространение инфекции. Поэтому в 77,1% случаев мы выполнили замену АНФ на блокируемый штифт и только в 22,9% случаев АНФ являлся окончательным способом стабилизации переломов. В 2004 г. АНФ был заменен на блокируемый штифт почти в 90% случаев открытых переломов.
Сроки замены по большей части зависят от типа открытого перелома и от заживления раны мягких тканей.
При открытых переломах I—II ст. можно не дожидаться полного заживления раны и снятия швов, а оперировать блокируемым штифтом после 4—бИо дня с момента травмы. Остеосинтез пластинами мы выполняли несколько позже — после 7Ио дня с момента травмы, а разрез делали в пределах здоровых тканей.
При открытых переломах ИВ и III ст., когда раны более 5 см и заживление более длительное, мы дожидались полного заживления ран, снимали швы и только после этого осуществляли блокируемый остеосинтез. Это происходило на 12—15QS день с момента травмы.
Если стояли промывные системы или была вторичная обработка открытого перелома, то блокируемый остеосинтез делали не ранее, чем через 1—3 нед после полного заживления ран и удаления дренажной системы под защитой антибиотиков широкого спектра действия. В этих случаях сроки погружного остеосинтеза удлинялись до 4— б нед с момента травмы, а иногда и дольше.
В тех случаях, когда стержни АНФ были без признаков воспаления, аппарат наружной фиксации снимали непосредственно на операционном столе. Если в области введения стержней имелось покраснение, сукровичноЭнойное отделяемое, нестабильность стержней, то на голень или плечо накладывали заднюю гипсовую лонгету, аппарат полностью снимали и оперировали через 1—2 нед после заживления мест введения стержней и отсутствия гнойного отделяемого.

Newer Posts »