Ишемия конечности характерна также для так называемого комП партментйиндрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костП ноОлышечноСфасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур. Типичным исходом компартментйиндрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.
Компартментйиндром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий.
Внутренние причины —это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальП ных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции крупных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пункцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и подключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаляют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое показывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед.
Из непосредственных осложнений травматических отслоек следует отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Границы его выявляются через 1—2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями —свободную кожную пластику. Теоретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счастью, ее не наблюдал.
Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется раньше, уже в конце 1И недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом.
Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови.
Приводим наблюдение.
Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 Пбыла затянута в снегоуборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифоП совского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рваноП/шибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3x7 см с умеренным кровотечением, рана промежности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. Проведено стандартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии правого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохранено. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы —всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс —до ПО в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен разрез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии обнаружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены размозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпросветными дренажами. Раны ушиты наглухо. В нижней трети правой голени сделан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сообщается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восстановлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с последующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый перелом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамикуудалось стабилизировать, больная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Продолжены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина —до 279 ммоль/л, снизилось количество выделяемой мочи до 400 мл/сут. Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наметилась некоторая положительная динамика. На 5Ей день больная была экстуП бирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы —анаэробный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7Э сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведана на ИВЛ. Местно: отслоенная кожа бедра и голени темноИинюшного цвета, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах. Как «операция отчаяния» произведена повторная ревизия области отслойки, которая подтвердила диагноз некроза отслоенных кожи и клетчатки. После этого больная уже не приходила в сознание и, несмотря на самую интенсивную терапию, умерла на 120т день после травмы. На секции диагноз подтвердился, однако область отслойки распространялась и на поясничную область с полным некрозом кожи и клетчатки поясничной и правой ягодичной области, правой нижней конечности. Смерть наступила от интоксикации.

Если полость отслойки загрязнена песком, мелкими и крупными инородными телами, то рану полностью рассекают, тщательно промывают, иссекают все размятые ткани, обрабатывают перекисью водорода с антисептиками. Отслоенную кожу обрабатывают по Красовитову. Острым скальпелем иссекают клетчатку до дермального слоя кожи, последнюю перфорируют и укладывают на фасцию, после чего покрывают черепицеобразной повязкой с хлоргексидином. При отсутствии уверенности в полной очистке раны края раны широко иссекают и в дальнейшем рану ведут открыто.
При отслойке «чулком», что наблюдается при затягивании руки в станок и при травматических отрывах нижних конечностей вследствие рельсовых травм, практически всегда приходится делать кожную пластику по Красовитову. К сожалению, приживление кожных лоскутов происходит не более чем в 50% случаев, что связано с размятием самой кожи и невозможностью при иссечении кожи скальпелем соблюсти постоянную и точную толщину лоскута Пне более 0,6 мм. Опасности некроза подвержены те участки лоскута, которые находятся под постоянным давлением, например по задней поверхности бедра и голени, если пациент вынужден лежать на спине изВа костных повреждений. Необходимо обеспечить конечности подвешенное состояние, что возможно при укладывании ее на шину Белера с ограниченными гамаками. В 4 случаях нам пришлось наложить аппараты Илизарова, которые наиболее пригодны для этих целей.
При закрытой травматической отслойке поступают двояко. Если подкожная гематома относительно невелика (размером с 2—3 ладони пациента), то производят пункцию толстой иглой, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. В тех случаях, когда гематома не набирается вновь, состояние пациента не ухудшается, дальнейшее лечение можно перенести на постреанимационный период.
При локализации подкожной гематомы в проекции крупных сосудов Пбедренной, подкрыльцовой артериях и венах, быстром ее увеличении необходимо провести ангиографию для исключения повреждения крупных сосудов и затем операцию по ревизии этих сосудов, которую должен выполнять ангиохирург.

Лечение на реанимационном этапе открытой травматической отслойки относится к срочным операциям первой очереди. К нему приступают после выполнения экстренных операций на брюшной полости, декомпрессионной трепанации черепа, дренирования плевральной полости. Как временную остановку кровотечения используют тугую тампонаду и тугое бинтование области отслойки. Первичную хирургическую обработку выполняют при стабилизации гемоП динамических показателей: САД на ниже 90 мм рт.ст., пульс не более 120 в минуту, частота дыхания не более 24 в мин, гемоглобин крови не ниже 70 ед. при гематокрите не ниже 25%. Под проводниковой или общей анестезией иссекают края раны в области отслойки, делают гемостаз термокаутером. Если рана загрязнена умеренно, ее экономно рассекают, с тем чтобы осмотреть полость отслойки и выполнить гемостаз. Иссекают размятую фасцию и мышцы, полость тщательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода с экспозицией не менее 5 мин, затем дважды раствором хлоргексиП дина с экспозицией по 3 мин. Если кожноПодкожные лоскуты толстые, умерено ушиблены и при расширении раны края ее кровоточат, то можно наложить глухой шов после дренирования полости двухпросветными дренажами по Каншину. Дренажи вводят из отдельного прокола и фиксируют к коже швами. Капилляр соединяют с флаконом с антисептиком, подача которого регулируется капельницей, а дренажную трубку через трехлитровую банку Пк вакуумП системе или аппарату Лавриновича. Интенсивность подачи антисептика 8Q0 капель в 1 мин.

Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно [жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов надкостницы и отделению надкостницы от кости.
В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов —до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состояние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излившаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гематому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без образования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово [синюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бесспорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подошвенной стороне стопы). В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глазница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клетчаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей подкожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах.
При формировании отслойки механическая сила действует не прямо, а по касательной, способствуя отделению кожи и клетчатки от фасции. Полость на месте закрытой отслойки может вмещать до 3 л излившейся крови, и если отслойка не диагностирована, что часто бывает при ее локализации в области ягодиц, спины и задней поверхности бедер, то это является причиной «необъяснимой гипотонии и анемии».
Диагностику открытых отслоек устанавливают во время хирургической обработки ран. Экономное рассечение и ревизия раны позволяют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Определяется также положительный симптом зыбления (флюктуации). Получение при пункции крови, которая свободно и легко поступает в шприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии повреждения фасции и мышц, а также объеме отслойки.
У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанимационном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациентов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечностей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляется возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гематомы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жидкостью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Пациентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асимметричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику.

В разные годы травматическую отслойку кожи и клетчатки при множественной и сочетанной травме мы наблюдали у 1,513,8% пострадавших, что намного больше, чем при изолированной травме, при которой эти повреждения встречаются в виде отдельных казуистических случаев. Под этим мы понимали отделение кожи и клетчатки от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела (ладони пациента). Отслойка может быть открытой и закрытой. В первом случае имеется рана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки, во втором кожные покровы полностью не повреждены, хотя могут быть достаточно обширные ссадины, но полость отслойки с ними не сообщается.
Механизм отслойки характерен для высокоэнергетических травм и заключается в следующем:
• волочении по асфальту, когда движущее средство (автомобиль, автобус, электричка) захватывает человека за одежду или за руку и тянет его по дорожному покрытию или платформе;
• затягивании конечности, главным образом верхней, в движущиеся механизмы (станок, снегоуборочная машина и т.п.);
• срывании кожи и клетчатки частями разрушающегося автомобиля при автоавариях, металлическими и другими предметами при взрывах;
• краевом наезде колесом автомобиля или поезда.
Отслойке способствуют анатомические особенности кожи и клетчатки. У женщин она встречается в 4—5 раз чаще, поскольку соединительнотканные перемычки, фиксирующие клетчатку к подлежащей фасции, у женщин выражены меньше, чем у мужчин, и сами эти перемычки менее прочные. При травматических отрывах конечностей отслойка может распространяться значительно проксимальнее уровня ампутации.
Отслойка кожи туловища и бедер, как правило, наблюдается у тучных лиц, однако при затягивании конечности в станок это не имеет значения. Отвислая кожа у стариков также способствует образованию отслоек.
При травматических отслойках отделенная кожа и клетчатка ушиблены и имеют кровоизлияния и локальные разрывы. Этот процесс можно представить следующим образом.
Под действием механической силы при целостности кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожно [жировой клетчатки, коллагеновых волокон (стромы) кожи и отдельных жировых долек, клетчатка отделяется от фасции на том или ином протяжении. Фасция разрывается только в случае приложения значительной силы, обычно же остается целой. Действие травмирующей силы передается на мышцы, расположенные под фасцией.
Поскольку мышцы находятся в замкнутом фасциальном мешке, окружая кость, происходит разрыв отдельных волокон, мышечных и подфасциальных сосудов. В то же время мышцы служат амортизатором при ушибах. В тех местах, где кость окружена ими со всех сторон (бедро), травмы надкостницы наблюдаются крайне редко.

Клиническая картина компартментйиндрома, в отличие от повреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают синюшно [бледную окраску. Периферическая пульсация определяется, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена Пдвижения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой. Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутствует. Допплеровское исследование показывает проходимость магистральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артериоП грамме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, коллатеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для измерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.
Лечение истинного компартментйиндрома заключается в фасциоП томии, опорожнении гематом и дренировании. Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину БелеП ра, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большинства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между болыпеПи малоберцовыми костями рассекают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциального пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практически не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь осматривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени. Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней поверхности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волокна и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кровоточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.
Ни в одном случае не отмечено фатальных нарушений кровообращения конечности, которые потребовали бы ампутации, однако последующая атрофия мышц привела к формированию «конской стопы» у каждого 43d пострадавшего.

Диагностика относительно легка у пострадавших, находящихся в сознании, и представляет большие трудности больных в коме и при шоковой длительной гипотензии. Всегда необходимо соблюдать правило Белера: при каждом переломе или вывихе крупного сегмента конечности должны быть обследованы внешний вид конечности (при ишемии она бледная с мраморными пятнами), наличие быстро увеличивающихся гематом (при разрыве бедренной артерии объем бедра растет буквально на глазах); определены температура дистальных отделов обеих конечностей, пульсация периферических сосудов в типичных точках (лучевая артерия на верхней конечности, тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерии на нижней конечности), наполняемость вен кисти и стопы, наполняемость капилляров ногтевых лож на кисти и стопе. Проверяют также тактильную и болевую чувствительность периферических отделов конечностей и возможность движений пальцами кисти или стопы. Если результаты обследования вызывают сомнение, что бывает при низком АД и введении пациенту вазопрессоров, через 0,5 Д ч снова определяют состояние артериального кровотока конечности.
При малейшем подозрении на травму магистральных сосудов необходимы консультация ангиохирурга и дальнейшее обследование, которое включает УЗИ (допплерография) и ангиографию. Операцию по восстановлению кровотока производят совместно ангиохирург и травматолог, поскольку без остеосинтеза выполнить надежную ангиопластику не представляется возможным. В дальнейшем большинство таких пациентов остается в ведении травматолога при активном наблюдении ангиохирурга, поскольку больные нуждаются в антикоП агулянтной терапии.

Острые сосудистые осложнения повреждений ОДА □ повреждения магистральных артерий или их тромбоз Ппри множественной и сочетанной травме наблюдаются значительно чаше, чем при изолированной. При изолированной травме они составляют менее 0,3%, при сочетанной Пдо 2%. По локализации почти половина повреждений приходится на бедренную и подколенную артерии, около 30% □ на подключичную и подкрыльцовую артерии.
Если диагностика изолированных травм относительно легка, так как часто сам больной указывает на ненормальное состояние поврежденной конечности, то при бессознательном состоянии больного, тяжелых полостных повреждениях, шоковой гипотензии повреждение сосудов нередко диагностируют поздно, когда уже упущено время для восстановления кровотока и остается единственный выход — ампутация конечности. Роль травматолога в этой ситуации заключается в максимально ранней диагностике, поскольку каждый час промедления приближает пациента к ампутации. Хотя сшивание сосудов составляет прерогативу ангиохирургов, травматолог активно участвует в этой операции, так как lHi этапом ее является стабильный остеосинтез.
Мы не обсуждаем повреждения артерий конечностей при ранениях и открытых переломах, когда диагноз в большинстве случаев устанавливает еще врач скорой помощи. Наибольшую трудность представляют сосудистые повреждения при закрытых переломах и вывихах. Повреждения артерий обычно происходят в той области, где они расположены близко от кости или фиксированы мышцами, связками и костями. Последний механизм характерен для повреждений подколенной артерии при вывихах голени. Чем менее развита коллатеральная сеть, тем больше вероятность развития стойкой ишемии конечности и как трагический исход Пампутации конечности.
Закрытые повреждения сосудов бывают 2 видов: повреждение сосудистой стенки на всю глубину в виде полных и частичных разрывов магистральных артерий и сдавление артерий, приводящее к их спазму и затем тромбозу. В последнем случае при внешней целостности сосудистой стенки обычно имеются повреждения интимы. Закрытым повреждениям сосудов способствуют атеросклеП ротические изменения сосудистой стенки.

Лечение. Общее лечение СДС —прерогатива специалистов по интенсивной терапии и почечной недостаточности и заключается в коррекции водно йолевого обмена, прежде всего, метаболического ацидоза и гиперкалиемии, поддержании жизненно важных функций, при олигоПи анурии Пв проведении искусственного гемодиализа.
В задачи травматолога на реанимационном этапе входят хирургическая обработка ран, открытых переломов, стабилизация (иммобилизация) переломов, решение вопроса об ампутации и фасП циотомии.
Раны и открытые переломы обрабатывают по общим хирургическим правилам, не накладывая швов и ведя в дальнейшем раны открыто. Иммобилизацию переломов выполняют только внеочаговую Пна голени и предплечье аппаратами Илизарова, на бедре и плече —стержневыми АНФ.
При явных признаках нарушения магистрального кровотока конечности, что наблюдается при СДС тяжелой степени, после стабилизации гемодинамики (САД выше 90 мм рт.ст., пульс ниже 12 в минуту в течение не менее 2 ч) производят ампутацию. Уровень ампутации определяют по данным ангиографии или путем пробных разрезов, аналогично тому, как это делают при анаэробной инфекции. В основном приходится пользоваться вторым способом, так как ангиография недоступна большинству лечебных учреждений, а если доступна, то в условиях массового поступления пострадавших для выполнения ее просто нет времени и сил. Культю всегда оставляют открытой. Если конечность в первый период внешне жизнеспособна, то быстро развивается массивный отек, приводящий к компартментйиндрому с образованием некроза мышечной ткани в фасциальных пространствах. Единственный шанс в этих случаях спасти конечность —ранняя фасциотомия.
В промежуточном периоде СДС (4ИЕ0ЕЙ день) пациенты продолжают находиться в отделении интенсивной терапии, в котором есть средства гемодиализа. В НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифосовсП кого наиболее тяжелопострадавшие из Армении проходили лечение в лаборатории острой печеночно Почечной недостаточности. В этот период наблюдается самый большой риск острой почечной недостаточности с анурией, высоким уровнем мочевины, креатинина и калия в плазме крови. Местно формируются некроз мышечной ткани, кожи и клетчатки, нагноение ран и открытых переломов. Инфекционные осложнения имеют тенденцию к генерализации с исходом в сепсис и формированием гнойных очагов в местах, где имеются гематомы, раздавленные и некротизированные ткани.
Некрозы при СДС отличаются тем, что, помимо кожи и клетчатки, захватывают подлежащие мышцы. Нередко очаг некроза кожи может быть небольшим, а мышца некротизирована полностью. Некрозы мышц происходят при целой фасции, если не была выполнена фасциотомия.
При формировании некрозов следует стремиться к ранней некрэк-томии, так как некротизированные ткани являются дополнительным источником интоксикации и способствуют усилению почечной недостаточности. Оптимальным сроком некрэктомии являются первые 7 дней с момента травмы. После иссечения некротизированных тканей кожи и клетчатки нужно вскрыть фасцию и, если имеется некроз подлежащих мышц, иссечь их. Если мышца находится вблизи магистрального сосуда конечности, операцию производят вместе с ангиоП хирургом.
Во всех случаях следует стремиться к сохранению если не всей конечности, то возможно более дистальной ее части. После иссечения раны ведут открыто во влажной среде с применением гелевых повязок. Некрэктомию у большинства больных приходится делать повторно. После очищения ран и заполнения их грануляциями выполняют аутодермопластику ращепленным лоскутом. Во время лечения следует проводить профилактику контрактур в порочном положении, для чего приходится использовать в большинстве случаев аппараты ИлиП зарова. Гипсовые повязки непригодны, так как исключают доступ к ране, быстро намокают гноем и размягчаются.
При развитии сепсиса в задачи травматолога входят своевременная диагностика и вскрытие абсцессов и флегмон конечностей. Они образуются на месте некроза мышц, поэтому необходимы большие разрезы с вскрытием фасции, чтобы осмотреть мышцы и удалить их некротизированные участки (или всю мышцу). После этого рану можно дренировать двухпросветным дренажем из отдельного прокола, зашить и в дальнейшем проводить аспирационно Промывное лечение по Каншину.
При благоприятном течении состояние пациентов с СДС постепенно стабилизируется, начинает снижаться уровень креатинина и мочевины, появляется моча. Восстановлению функции почек предшествует фаза полиурии, когда пострадавший выделяет до 4—5 л низкоконцентрированной мочи за сутки. После достижения нормального или слегка повышенного уровня мочевины и креатинина пациента обычно переводили в травматологическое отделение, где основное внимание уделяли лечению ранений и переломов и активной реабилитации. Части пациентов требуется коррекция порочного положения конечностей, большинству из них — восстановление движений в суставах, обучение приемам самообслуживания и ходьбе.

Newer Posts »