На основании материалов этих съездов, данных специальной литературы и собственного опыта пути улучшения исходов лечения множественных травм видятся следующим образом.
I. Улучшение непосредственных исходов, т.е. уменьшение летальности.
1. На догоспитальном и реанимационном этапах внедрение средств временной остановки внутрибрюшных кровотечений, поскольку в 70% случаев ранняя смерть наступает вследствие внутренней кровоП потери в результате повреждения органов живота, забрюшинного пространства, таза и груди. Наиболее перспективно использование отечественного противошокового пневматического ПШК «Каштан». Опыт скорой медицинской помощи г. Тольятти показывает, что при тяжелой кровопотере и шоке Ш—IV ст. летальность можно снизить в 3 раза —с 75 до 25%.
2. Реанимационный этап.
2.1. Улучшение экспресс [диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ, при которой время исследования сокращается многократно по сравнению с обычной.
2.2. Совершенствование интенсивной инфузионноНрансфузионП ной и медикаментозной терапии.
2.3. Внедрение системы «контроль повреждений» (damage control) в хирургии, нейрохирургии, ортопедии, т.е. этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у критических пострадавших, которые чаще всего умирают.
2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.
2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах длинных костей и блокируемого остеосинтеза — при закрытых.
2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных осложнений (РДСВ, полиорганная недостаточность, пневмония, сепсис и т.п.).
3. Профильный клинический этап.
Летальность зависит от жизнеопасных постреанимационных осложнений (см.), поэтому их профилактика и лечение способствуют ее уменьшению.
П. Пути улучшения отдаленных исходов, т.е. уменьшение инвалидности, восстановление трудоспособности и качества жизни, которое было до травмы.
1. Профилактика и лечение местных гнойных осложнений как вследствие открытых переломов, так и послеоперационных.
2. Использование для лечения переломов длинных костей блокируемого остеосинтеза штифтами без рассверливания, которые, помимо малой травматичности, равной таковой при внеочаговом остеоП синтезе, обладают еще одним важным преимуществом —они дают возможность раннего функционирования сопредельных суставов. При закрытых переломах следует ограничить применение аппаратов ИлиП зарова, так они дают высокий процент контрактур и снижают качество жизни пострадавшего, особенно при полисегментарных переломах.
3. Остеосинтез около Пи внутрисуставных переломов современными высококлассными скрепителями, разработанными в соответствии с принципами AO/ASIF. Ассортимент этих имплантатов в настоящее время достаточно широкий и обеспечивает малотравматичность, надежную фиксацию без дополнительной гипсовой иммобилизации с возможностью раннего функционирования сустава. Использование несоответствующих локализации и характеру перелома имплантатов ухудшает результат.
4. Ранняя реабилитация необходима, и при выполнении современного остеосинтеза она значительно упрощается и становится более эффективной.
Внедрение этих принципов возможно только при существенном улучшении организации помощи при тяжелых травмах, в том числе и при сочетанных. Необходимо принять общемировую модель организации помощи при травмах путем доставки и лечения их в травматологические центры, непосредственно или функционально совмещенные со службой скорой помощи. Аналогами у нас являются больницы скорой медицинской помощи, но они есть не везде, набор специализированных отделений в них самый различный, судьба их в настоящее время не определена.
В крупных городах с населением выше 1 млн наилучшие результаты можно получить в специализированных ОМСТ. Профиль их должен быть травматологическим (ортопедическим), так как в постреанимационном периоде наибольших усилий требует лечение именно травм ОДА Штаты, финансирование и страховые выплаты этих отделений должны быть отрегулированы, чтобы они могли стать организационно Окетодическими центрами по лечению тяжелых травм.
И последнее. Чтобы можно было оценивать результаты лечения политравм в разных лечебных учреждениях, необходимо принять общепринятые мировые стандарты, а не изобретать свои, доморощенные. Для оценки тяжести повреждений это системы AIS, ISS, для сортировки —TRISS, для оценки тяжести состояния—система APACHE.

Лечение политравм во второй половине XX века стала одной из ключевых проблем отечественной и мировой медицины, так как оно затрагивает интересы молодых активных, трудоспособных граждан. Актуальность ее возрастает в XXI веке в связи с урбанизацией и автомобилизацией большинства стран. Стремительный рост экономики Китая, Индии, Южной Кореи является ярким тому подтверждением.
В России абсолютная убыль населения растет угрожающими темпами и непосредственную роль в ней играет высокая летальность от дорожно [транспортных травм, которая выше общемировых показателей. В автокатастрофах гибнут настоящие или будущие отцы и матери. 75% летальных исходов обусловлены множественными и сочеП тайными травмами, 20% —ЧМТ и 5% —прочими причинами.
Летальность при политравмах в нашей стране остается по Прежнему высокой —погибает каждый ЗСй из пострадавших, и если сообщается об успехах, то это чаще всего погрешности статистики за счет объединения тяжелых и легких больных, так как оценка их тяжести в большинстве учреждений здравоохранения не ведется.
Из числа выживших почти треть становятся инвалидами, а больше чем у половины снижается качество жизни, главным образом вследствие травм ОДА в составе политравмы. Причина заключается в том, что множественные и сочетанные травмы —это высокоэнергетические травмы, и подавляющее большинство повреждений ОДА имеет сложный характер, лечение которых требует неординарных решений, высокой квалификации ортопеда [травматолога и длительной трудоемкой реабилитации. Не последнюю роль играет то, что 20% повреждений ОДА являются открытыми и таят в себе опасность гнойных осложнений.
За рубежом лечение политравм является государственной проблемой номер один, так как она связана напрямую с автомобилизацией населения. Несмотря на то, что автомобилей там становится все больше, а автомобилизация охватывает и многонаселенные страны, такие, как Китай и Индия, роста числа погибших и инвалидов практически не наблюдается, а в развитых странах, наоборот, отмечается снижение числа погибших (в отличие от России). Это связано с постоянным прогрессом прежде всего в тех отраслях медицины, которые связаны с лечением политравм, — скорой помощью, реаниматологией, хирургией, нейрохирургией и травматологией [ортопедией.
Ежегодно эти вопросы обсуждаются на представительных всемирных и континентальных съездах, причем каждый год предлагаются новые эффективные высокотехнологичные разработки. Автор знает об этом не понаслышке, а будучи ежегодным участником съездов Европейской ассоциации травматологов (EAT), Европейской ассоциации травматологов и экстренных хирургов (EATES), объединения Европейских ассоциаций ортопедов Эравматолого в (EFFORT).

ОколоПи внутрисуставные переломы диеталъного конца обоих бедер, как правило, бывают многооскольчатыми с большим смещением и большой зоной повреждения мягких тканей, так как причиной их бывает прямой удар во время автоаварии. Переломы в этой области бедра вполне возможно оперировать под пневматическим турникетом с небольшой кровопотерей. Околосуставные переломы мы синтезировали при помощи дистального бедренного штифта (DFN), вводимого из разреза длиной 4 см в области коленного сустава без наложения жгута. Внутрисуставные переломы требовали точной репозиции суставной поверхности, поэтому их фиксировали мыщелП ковой пластиной. Здесь наложение жгута было необходимо.
• Околоки внутрисуставные переломы дистального конца бедра и диа □ физарный перелом голени на той же стороне. Подобные переломы не являются такой уж большой редкостью при политравме. Методом выбора, особенно в ранний период после травмы, является одномоментный закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами голени и бедра. Операцию выполняют из одного разреза длиной 4—5 см по внутреннему краю собственной связки надколенника. Вначале делают закрытый остеосинтез болыпеберцовой кости штифтом UTN,
а затем из этого же разреза —закрытый остеосинтез околосуставного перелома дистального конца бедра дистальным бедренным штифтом DFN. Такую же тактику применяют и при внутрисуставных переломах дистального конца бедра, если состояние мягких тканей не позволяет выполнить остеосинтез мыщелковой пластиной. Разрез в этом случае продлевают на 2—4 см, с тем чтобы отвести надколенник и репонировать мыщелки бедра, которые скрепляют двумя спонП гиозными винтами с резьбой 32 мм, проводимыми ближе к задней поверхности бедра. После этого выполняют остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN.
• Одновременные переломы верхних и нижних конечностей. Приоритетными в данной ситуации являются переломы крупных сегментов нижних конечностей, так как они приносят пострадавшему наибольший функциональный и психологический ущерб. Одновременно с закрытым остеосинтезом бедра или голени вполне возможно выполнить последовательно остеосинтез плеча или предплечья. ПеП реломовывихи оперируют прежде других переломов верхних конечностей. Если одномоментные операции на нескольких сегментах представляют определенный риск, а также в тех случаях, когда во время первой операции возникли технические трудности и она затянулась, то лучше вторую операцию перенести на 5—7 дней при условии гладкого заживления после первой операции.

Перелом вертлужной впадины и переломовывих бедра плюс перелом бедра на этой лее стороне. Такое сочетание переломов сложно для лечения не только изСва их комбинации, но и изСва ограниченности сроков с момента травмы, когда вправление и репозиция отломков вертлужной впадины дают возможность обойтись хотя бы у 20—30% пострадавших без асептического некроза головки бедра. Этим сроком являются 3 нед с момента травмы. Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Важная деталь: при заднем вывихе бедра перелом фиксировали в положении умеренной внутренней ротации. Затем разрез над вертелом расширяли по типу разреза Кохера—Лангенбека, выделяли головку бедра и верхний и задний края вертлужной впадины. Вывих бедра вправляли, репониП ровали задневерхний край вертлужной впадины и фиксировали винтами или реконструктивной пластиной. Приводим наблюдение.
Больной К., 45 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклиП фосовского с 06.10 по 26.11.03. Диагноз: множественная травма — перелом левой вертлужной впадины, вывих головки левого бедра, перелом шейки и диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков, перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовои кости со смещением; окклюП зионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены; псевдомембранозный колит; геморрагический цистит.
Со слов больного травму получил в автоаварии, находился за рулем. При поступлении в реанимационном отделении проводилась инфузионная, трансП фузионная и антибактериальная терапия. Переломы фиксированы скелетным вытяжением. После стабилизации состояния переведен 09.10 в ОМСТ. Течение заболевания осложнилось псевдомембранозный колитом. На фоне антибактериальной (эдицин 2 г/сут, N 10), иммунокорригирующеи (пиобакП териофаг, линекс) терапии явления колита купированы.
20.10 одномоментно произведены закрытый блокируемый остеосинтез шейки и диафиза левой бедренной кости длинным проксимальным бедренным гвоздем (PFN) швейцарской фирмы «Матис», открытое вправление вывиха левого бедра, остеосинтез левой вертлужной впадины реконструктивной пластиной АО. 29.10 произведен закрытый блокируемый остеосинтез правой бедренной кости штифтом UFN, остеосинтез внутреннего мыщелка правой большеберцовои кости пластиной LCP с угловой стабильностью фирмы «Матис».
На фоне антибактериальной (роцефин, амикацин), антимедиаторной (гордокс), инфузионной и трансфузионной (30.10 гемотрансфузия 300 мл эритроцитарной взвеси) терапии заживление послеоперационных ран первичным натяжением.
Проводилась антитромботическая терапия фраксипарином по 0,9 мл 2 раза N 50. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен в динамике 11.11 выявлены окклюзионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены. Больной был переведен с фраксипариП на на варфарин (5 мг/сут) по схеме. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей от 24.11 признаки реканализации левой бедренной вены. Больной обучен пересаживанию в кресло Осаталку. Рекомендовано наблюдение травматолога, хирурга, контроль протромбино □ вого индекса 1 раз в 10—14 дней (60—70%). Протромбиновый индекс при выписке 67%. Повторная госпитализация в институт для реабилитации (обучения ходьбе с помощью костылей) через 2,5 мес после операции.

Приводим наблюдение.
Больной С, 23 лет, в декабре 2004 г. пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму — ушиб головного мозга, гематому печени размером 4x6 см, открытый многооскольчатый перелом левого бедра, разрыв лобкового симфиза 8 см и перелом правой боковой массы крестца; шок III степени. Вначале попал в одну из больниц Подмосковья, где проводились противошоковая терапия и консервативное лечение и только через 14 дней переведен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На 17QS день оперирован при допустимых показателях и при наличии поверхностной раны на бедре. Из разреза длиной 2 см над большим вертелом сделан закрытый блокируемый остеосинтез многооскольчатого перелома левого бедра. Затем кости таза сдавлены струбциной и из разреза над лоном длиной 8 см выполнен остеосинтез лобкового симфиза двухплоскостной пластиной. Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление.

Ипсилатералъные переломы (диафизы бедра и диафизы голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы предплечья на одной стороне). Первым делают закрытый блокируемый остеосинтез болыпеП берцовой кости. Если начать с бедра, то создать достаточную тракП цию по длине бедра на ортопедическом столе невозможно, потому что будут растягиваться в основном отломки голени, так как мышцы голени значительно слабее мышц бедра. На первом этапе ногу сгибают в коленном суставе на коленном валике, который располагают в нижней трети бедра. Валик является упором, а тракцию осуществляют за скобу от скелетного вытяжения, проведенного через пяточную кость. Такое положение не может вызвать повреждения какихОтибо мягких тканей, в том числе сосудов и нервов бедра его отломками. После того, как выполнен блокируемый остеосинтез болыпеберцовой кости, валик убирают, ногу выпрямляют и осуществляют тракцию по длине бедра. Операционное поле вновь обрабатывают, изолируют стерильным бельем и заклеивают инцизной пленкой, импрегнированной йобаном. Затем делают закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Ипсилатеральные переломы диафизов плеча и предплечья не требуют больших усилий для репозиции, если с момента травмы прошло менее 3 нед. Однако при более длительном сроке наступает ретракция мышц предплечья, и репозиция переломов костей предплечья может представить значительные трудности, особенно при переломах типа Монтеджи и Галеацци. Другой особенностью этих переломов являются близкое расположение лучевого нерва к плечевой кости и возможность его повреждения как отломками кости, так и во время хирургических манипуляций. Ипсилатеральные переломы плеча и предплечья мы оперировали в подавляющем большинстве случаев пластинами АО —плечо пластиной LCLDCP 4,5 мм, кости предплечья — пластинами LCLDCP 3,5 мм. Начинали всегда с переломов плечевой кости. Переломы, локализующиеся в верхней и средней трети плеча, синтезировали из переднелатерального разреза, нижней трети — из заднего разреза. После прочной фиксации перелома плеча переходили к фиксации той кости предплечья, где перелом был более простой и репозиция менее травматична. Затем делали остеосинтез второй кости предплечья. При сроках более 3 нед с момента травмы и захождении отломков костей предплечья 1 см и более, а также переломовывихахтипа Монтеджи и Галеацци, мы выполняли погружной остеосинтез плеча и накладывали аппарат Илизарова, делая тракцию по Ъ—А оборота за день до восстановления длины предплечья и появления диастаза между отломками, после чего выполняли остеоП синтез костей предплечья пластинами. Аппарат демонтировали перед операцией на операционном столе.
• Переломы 3 диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале делают остеосинтез переломов голени и бедра на одной стороне, как это описано выше, затем — остеосинтез перелома бедра или голени на другой.
• Переломы 4 диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез мы делали последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза болыпеберцовой кости по следующей схеме: правая голень — правое бедро, левая голень —левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более легким (многооскольчатый перелом).
• Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале мы делали блокируемый остеосинтез бедра, затем прикрепляли специальную струбцину к операционному столу и сдавливали обе половины таза до исчезновения диастаза между лонными костями, выполняли разрез типа Пфанненштиля под лоном и скрепляли лонные кости реконструктивной или специальной угловой пластиной. Если был перелом боковой массы крестца, то задний комплекс таза не скрепляли. Если же был разрыв крестцово Подвздошного сочленения, то пациента поворачивали на здоровый бок и осуществляли остеосинтез крестцово Подвздошного сочленения одним или двумя спонгиП озными винтами с резьбой 32 мм.

Возможности современного малоинвазивного погружного остеоП синтеза позволяют производить в один операционный день две и более операции. Это значительно облегчает физическое и моральное состояние пострадавшего, позволяет ему стать более самостоятельным, сокращает сроки постельного режима и экономические затраты на лечение. Разумеется, одномоментные операции возможны у компенсированных пациентов на профильном клиническом этапе. В условиях реанимации к тяжелопострадавшим должен применяться принцип «контроль повреждений», т.е. первичная хирургическая иммобилизация при помощи АНФ.
Последовательность одномоментных операций имеет большое значение, так, если она выбрана правильно, то проведение одной операции не мешает выполнению другой и не нарушает уже сделанный ос □ теосинтез. На основании опыта более 100 одномоментных операций можно дать следующие рекомендации.
• Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза голени). Блокируемый остеосинтез лучше начинать с того сегмента, где не ожидается технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома, например, проще сделать репозицию оскольчаП того перелома, чем поперечного, с него и лучше начать. Каждую конечность обрабатывают и укрывают стерильным бельем раздельно и последовательно. Подготовка к операции сразу двух конечностей приводит чаще всего к тому, что стерильность второй конечности нарушается и все равно приходится «перекрываться» и готовить ее к операции повторно.

При определении тактики лечения полифрактур перед травматологом встает ряд вопросов.
1. Оперировать сразу все переломы или поочередно? Определяющими моментами здесь будут общее состояние пострадавшего после перевода из реанимационного отделения, прежде всего наличие инфекционных осложнений (пневмония, посткатетеризационный цистит) и методика остеосинтеза, которую планируют для скрепления отломков. Применение блокируемого малоинвазивного остеосинтеза дает возможность оперировать на двух и более сегментах конечностей. Открытый остеосинтез большими пластинами значительно более травматичен, однако если используется травматический турникет, то за один операционный день можно сделать две и больше операций. Если объем предполагаемой операционной кровопотери превышает 700—1000 мл, то необходимо подключить систему сбораСЬтмывания крови «CellBaver», которая страхует от последствий большой операционной кровопотери.
2. Операции на каких сегментах ОДА предпочтительнее и должны проводиться в первую очередь, а на каких—во вторую и третъю?~Ре-шение этого вопроса зависит от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одного перелома может повредить уже скрепленные отломки другого перелома или, наоборот, облегчить выполнение остеосинтеза второго перелома. Например, при перелоП мовывихе вертлужной впадины и переломе диафиза бедра необходимо вначале сделать блокируемый остеосинтез бедра. Расширив разрез в области большого вертела, вторым этапом вправляют вывих головки бедра и скрепляют пластиной или винтами перелом заднего края вертлужной впадины. Если делать наоборот, то большие усилия, прилагаемые при закрытой репозиции и остеосинтезе диафиза бедра, могут нарушить сделанный остеосинтез вертлужной впадины и привести к рецидиву вывиха бедра.
3. Остеосинтезы каких сегментов необходимо постараться объединит ь и сделат ь в один операционный день, а какие лучше разделит ь на несколько операционных дней? Если у пациента сломаны две конечности, то необходимо восстановить хотя бы одну конечность, лучше ту, где переломы проще, сращение произойдет быстрее и эта конечность в последующем станет первой опорой. Это не относится к тем ситуациям, когда в составе множественных переломов имеются внутрисуставные переломы и невправленные вывихи —они должны оперироваться прежде всего.
4. М ожно ли делать погружной остеосинтез закрытого перелома, если другой нагноился? Ставить об этом вопрос можно только в том случае, если нет признаков обострения инфекции, т.е. высокой температуры, интоксикации, при нормальной или субнормальной картине белой крови. В области нагноившейся раны отделяемого должно быть умеренное количество, выраженные грануляции, регионарные лимфатические узлы не увеличены. В этих случаях закрытые переломы на интактной конечности, т.е. там, где нет нагноившихся переломов или ран, можно без особого риска оперировать погружным способом. Опасность нагноения при этом преувеличена. Современные антибиотики широкого спектра действия дают хорошую защиту. Антибиотики выбирают соответственно результатам бактериологического посева из очага нагноения.
При ипсилатеральных переломах ситуация более опасная, поэтому вначале необходимо санировать нагноившийся открытый перелом, убрать свободные костные осколки, поддерживающие нагноение, фиксировать внеочаговым аппаратом открытый перелом, а через 7— 10 дней при отсутствии признаков обострения местной и общей инфекции выполнить погружной остеосинтез закрытого перелома на той же конечности.
5. Нужноли делать остеосинтез переломов без смещения или с небольшим смещением отломков или лечить их консервативно гипсовой повязкой или скелетным вытяжением? Это является распространенным заблуждением, однако к множественным переломам нельзя подходить с теми же мерками, что и к изолированным. Автор еще в 60S годы XX века, при написании кандидатской диссертации, посвященной лечению диафизарных переломов бедра и голени, обратил внимание на то, что наихудшие результаты были получены при комбинировании остеосинтеза одного перелома и консервативного лечения другого. Все преимущества оперативного лечения в этих случаях сходят на нет: сроки постельного режима удлиняются; нагрузку на конечность назначают позже; развиваются контрактуры крупных суставов, если они иммобилизованы гипсовой повязкой; из Qa увеличения веса дистального отдела конечности вследствие гипсовой повязки в те годы возникали такие осложнения, как диастаз отломков бедра на гвозде и изгибание и перелом гвоздей. Исключением являются переломы дистальных отделов верхних и нижних конечностей (лучезапястный и голеностопный суставы, кисть, стопа), при которых гипсовые повязки захватывают только вышеуказанные суставы, невелики по весу и не дают тех отрицательных последствий, о которых говорилось выше. Если нельзя избежать комбинации оперативных и консервативных методов лечения (тяжелые соматические заболевания, старческий возраст, отказ от операции), то иммобилизировать переломы лучше специальными пластиковыми бинтами (целокаст), которые по весу в несколько раз легче гипса, хорошо моделируются и хорошо фиксируют отломки.

Переломы при множественной и сочетанной травме редко бывают одиночными, более чем у 70% пострадавших они множественные и локализуются в двух и более сегментах ОДА. Это создает большие трудности как для первичной иммобилизации на реанимационном этапе, так и для восстановительного лечения в ОМСТ.
Все переломы —открытые, закрытые, диафизарные, внутриПи внеП суставные —при политравме мы разделяли на две группы —одиночные и полисегментарные.
Полисегментарные переломы мы разделили на следующие группы.
• Ипсилатеральные переломы, т.е. переломы соседних сегментов на одной конечности. Наиболее часто встречается перелом диафизов бедра и голени нижней конечности.
• Билатеральные переломы, т.е. переломы аналогичных сегментов на обеих конечностях. Типичными являются «бамперные» переломы обеих голеней, диафизарные переломы обоих бедер, переломы обеих пяточных костей.
• Контралатеральные переломы, т.е. переломы одного сегмента конечности и перелом другого сегмента другой конечности, ипсилатеральные переломы одной конечности и переломы другой конечности, например, перелом плеча на одной конечности и предплечья на другой.
• Переломы и разрывы сочленений таза плюс одиночные переломы нижних конечностей.
• Переломы и разрывы сочленений таза плюс полисегментарные переломы нижних конечностей.
• Переломы плечевого пояса плюс переломы верхней конечности (одиночные или полисегментарные).
• Полисегментарные переломы верхних и нижних конечностей.
Наша классификация не претендует на академичность, но она позволяет легко определять современную тактику оперативного лечения полисегментарных переломов («полифрактур», по Г.Д. Никитину), методику послеоперационного ведения и последующей реабилитации.

Около 15—20% пострадавших получают множественные повреждения при падениях с большой высоты (причем большинство из них приземляются на ноги), поэтому переломы заднего отдела стопы (таранной, пяточной костей) характерны для кататравмы. Следствием недостаточного внимания к этим переломам являются деформации, асептический некроз таранной кости, постоянный болевой синдром, являющиеся непосредственной причиной инвалидизации пострадавшего, тогда как другие переломы благополучно срастаются с хорошим функциональным восстановлением.

Newer Posts »