Илеофеморальный доступ по Смит Петерсону позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и ТТэбразных переломах и переломах обеих колонн. Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.
Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.
Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхнеи ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхнеи ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины.

При многооскольчатых переломах вначале накладывают двойное вытяжение, как описано выше. Если репозиция не удается, то это является показанием к операции. Мы использовали заднебоП ковой доступ Кохера—Лангенбека. Стержни Штейнмана предварительно удаляли, а после разреза вводили в старые отверстия новые стержни, за которые осуществляли тягу по оси шейки бедра, без чего невозможна репозиция. Костные отломки сопоставляли при помощи 2—3 технологических винтов и костодержателя Фарабефа. Отломки фиксировали реконструктивной пластиной, которую располагали по дорсальной стороне задней колонны.
Переломы передней стенки и передней колонны относительно редки и, по нашим данным, составили 7%. Передняя стенка меньше всего участвует в опорной функции бедра, поэтому нам пришлось делать ее остеосинтез только в 1 случае. Достаточно было лечения скелетным вытяжением по оси бедра в течение 6 нед с хорошим и удовлетворительным исходом.
Массивные переломы таза в виде Т [образных переломов вертлужП ной впадины и переломов обеих колонн сопровождаются большой кроП вопотерей и другими серьезными повреждениями. У большинства из пострадавших удовлетворительная компенсация наступала через 2 нед и позднее, когда точная репозиция была уже невозможна, поэтому все они находились на консервативном лечении скелетным вытяжением и мы не имели опыта их остеосинтеза.

Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез бедра, а затем —остеосинтез лона пластиной. Больших трудностей это сочетание не представило.

В этих случаях на реанимационном этапе накладывают АНФ, делают хирургическую обработку, ревизию раны и дренируют рану промежности двухпросветным дренажем с постоянной ирригацией. Если сфинктер прямой кишки цел, то сигмостому лучше не накладывать. Если имеется перелом крестца, то разрыв лона можно успешно вылечить при помощи АНФ, при чистом разрыве крестцово Оюдвздошно □ го сочленения после заживления раны промежности переходят на погружной остеосинтез лона пластиной и крестцово Подвздошного сочленения винтами.

Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накладывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза болыпеП берцовой кости, проводя спицу на б—8 см дистальнее щели коленного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90° Стопу прибинтовывают к тракционной штанге стола. Дезинфицируют коленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав. Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бедра проводят направляющую спицу. Убедившись в ее правильном положении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки , сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают конец штифта в проксимальный отломок. Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движеШтифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопоставляют и плотно фиксируют к о сто держателем Олье. Из разрезайро-кола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует располагать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN.
Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава. Направляющее устройство дает возможность точного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра.
Послеоперационное ведение. После операции ногу укладывают на шину на 2—3 сут до начала спадения отека. Со 2 Ню дня пациент начинает движение стопой, «игру» надколенником (статическое напряжение мышц бедра). С ЗОо дня после стихания послеоперационных болей подключали пассивные упражнения на тренажере и активные движения в коленном суставе с методистом ЛФК. Вставание на костыли через 12—14 дней в брэйсе. Опора частичная с 3Qi недели, полная при внесуставных переломах через 2 мес, при внутрисуставных переломах —через 3—4 мес.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин. Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации б—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков болыиеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%.
Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.
Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга [травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.
Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание^азгибание сустава (в норме в пределах 180—40°) и даже гип ер экстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней.
При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания изЕза стола — 60—70°
Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато болыиеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности болыиеберцовой кости.
Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта.

Переломы лодыжек —частая бытовая травма, поэтому они известны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распространение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.
При политравме переломы лодыжек наблюдаются в большинстве случаев при падении с высоты или наезде автомобиля на пешехода, когда последнего отбрасывает и он приземляется на ногу. В зависимости от положения стопы (пронация, супинация, флексия и т.п.) в момент падения происходит тот или иной перелом лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости. Около 15% переломов лодыжек открытые вследствие как прямого повреждения кожных покровов, так и разрыва мягких тканей изнутри дистальным концом болыпеберцовой кости при полных вывихах стопы.
Помощь при открытых вывихах стопы оказывается на реанимационном этапе, она заключается в хирургической обработке, ручном вправлении и фиксации голеностопного сустава трансартикулярно двумя спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.
Закрытые переломы лодыжек на реанимационном этапе лечат ручной репозицией с иммобилизацией гипсовой задней лонгетой до коленного сустава со стопой. Если репозиция до конца не удалась и остается подвывих стопы, то нет необходимости ее повторять. Лучше репозицию отложить на 5—7 дней и выполнить ее после спадения отека в ОМСТ.
Окончательное лечение переломов лодыжек проводят в ОМСТ. При открытых пер ело мо вывихах, фиксированных трансартикулярно спицами, если рана заживает первичным натяжением, через 14 дней накладывают гипсовый «сапожок» с окном в области пятки и спицы удаляют. При нагноении или развитии некроза кожи спицы удаляют и производят внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
Как мы убедились, при сложных пер ело мо вывихах лодыжек погружной остеосинтез по АО дает лучшие функциональные и анатомические результаты. Он абсолютно показан при:
• разрыве межберцового синдесмоза с переломом малоберцовой кости или без перелома последней;
• неустраненном смещении внутренней лодыжки («висячая» лодыжка) и смещении заднего края болыпеберцовой кости более чем на 2 мм.
Учитывая преимущества точной оперативной репозиции, остеосин □ тез лодыжек производят при большинстве сложных переломов голеностопного сустава с подвывихами и вывихами стопы. Точное сопоставление отломков и раннее начало движений стопы —это еще и профилактика развития деформирующего артроза голеностопного сустава.

Перед началом операции в стерильных условиях накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с использованием половины дуги от аппарата Илизарова. Это необходимо для создания тракции во время операции. Для оперативного доступа обычно используют внутренний, который проходит от верхушки внутренней лодыжки по переП дневнутренней поверхности стопы (рис. 10С20). Он дает хорошую экспозицию, особенно когда сломана внутренняя лодыжка. Если внутренняя лодыжка цела, то для улучшения экспозиции из этого разреза легко осуществить остеотомию внутренней лодыжки. После этого, создавая тракцию за пяточную кость, сопоставляют отломки таранной кости и фиксируют их временно однойСдвумя спицами со стороны головки, азатем постоянно одним [двумя спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм с резьбой диаметром 32 мм в том же направлении. Репозиция может быть очень трудной при повороте тела таранной кости кзади на 9СР и более, когда оно располагается кзади заднего края болыпеберцовой кости. В этих случаях делают небольшой разрез Прокол снаружи пяточного сухожилия у места его прикрепления, вводят тупой распатор и с его помощью вправляют тело таранной кости при условии хорошей тракции за стерильную скобу скелетного вытяжения. После операции гипсовую иммобилизацию не делают, а ногу обязательно помещают на шину Белера. Необходимо назначить введение реологических и сосудорасширяющих средств в течение 7 дней, а также фраксипарина или клексана в лечебной дозе.
После заживления операционной раны на 21 Си день после операции накладывают подхваченный гипсовый «сапожок» в положении небольшого эквинуса стопы с окном в области пятки. Пациент начинает ходить на костылях без опоры на конечность. Через 6 нед с момента операции приделывают каблук соответственно середине стопы и разрешают нагрузку до половины массы тела пациента (при избыточной массе до 1/3 массы). Повязку пациент носит в течение 12 нед с момента операции. После снятия повязки делают контрольную рентгенограмму. Очень важно сделать фронтальный снимок в правильной укладке, которой, к сожалению, большинство рентгенотехников не владеют
После снятия гипса пациент начинает разрабатывать движения в голеностопном суставе. Ему разрешают ходьбу с минимальной опорой (до 10—15 кг) в обуви на каблуке высотой 4 см. Через 2 мес (5 мес с момента травмы) снова делают рентгеновский снимок, который уже позволяет определить степень асептического некроза таранной кости и степень сращения перелома. При асептическом некрозе размеры тела таранной кости уменьшаются, образуются секвестры вблизи перелома, участки уплотнения и разряжения. Клинически отмечается усиление болей при движениях и легкой опоре. Некроз может локализоваться в подтаранном суставе с формированием в нем подвывиха. В этих случаях пациенты жалуются на сильные боли, свод стопы уплощен и она ротирована во внутреннюю сторону. Тыльное разгибание практически невозможно. Единственным выходом в такой ситуации является трехсуставной артродез голеностопного сустава. Он восстанавливает опорную функцию стопы.

50—64% всех переломов и пер ело мо вывихов таранной кости (причем самых сложных) наблюдаются в составе политравмы, поэтому травматологи, занимающиеся изолированными повреждениями, встречаются с этими травмами редко и относятся к ним недостаточно серьезно. Особенности же кровообращения таранной кости таковы, что при смещенных и раздробленных переломах повреждаются питающие сосуды и наступает «смерть» кости с ее асептическим некрозом.
Чтобы понять эти процессы, вспомним анатомическое строение таранной кости. Она состоит из головы, шейки и тела с двумя отростками — латеральным и задним. Кровоснабжение происходит из бассейнов задней и передней берцовых артерий. ВнутП рикостное кровоснабжение тела таранной кости происходит в направлении от задней части шейки в тело таранной кости, поэтому смещенные переломы, локализующиеся в задней части шейки, наиболее неблагоприятны в отношении развития асептического некроза таранной кости.
Наиболее типичный механизм травмы —экстремальная тыльная флексия стопы с одновременным действием большой силы по оси голени. Если стопа ротирована внутрь, то одновременно ломается и внутренняя лодыжка, что наблюдается в 50—70% переломов таранной кости. На заре развития авиации, когда падения самолетов были достаточно часты, травматологи столкнулись с появлением большого количества переломов талюса, что дало основание Anderson в 1919 г. назвать их «переломами авиаторов».
Для клинической практики наиболее подходит классификация Hawkins. При I типе повреждается только внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости, идущее со стороны ее шейки, поэтому асептический некроз наблюдается редко — примерно в 15% случаев. При II типе нарушаются два из трех источников кровоснабжения. в связи с чем вероятность асептического некроза повышается до 20—50%. При III типе повреждены все три источника кровоснабжения, поэтому некроз талюса наблюдается в 45—100% случаев. IV тип наиболее неблагополучный —асептический некроз возникает в 100% случаев. Достаточно часты и открытые переломы: они ветречаются у каждого 5Qo пострадавшего. Если имеются переломы II— IV типа, то легко возникают передние подвывихи стопы, так как стопа соединяется с лодыжками только мягкими тканями, а опора в виде таранной кости отсутствует. Подвывихи почти всегда возникают, если есть одновременный перелом внутренней лодыжки. Оказание помощи при переломах таранной кости преследует две цели — возможно ранние репозиция и фиксация отломков и создание условий для реП васкуляризации тела таранной кости.
На реанимационном этапе при закрытых переломах таранной кости с небольшим смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении небольшого эквинуса стопы, но если болевой синдром выражен умеренно, то лучше оставить перелом без иммобилизации. Переломы II—IV типа требуют возможно ранней репозиции и фиксации. Если позволяет состояние пациента, то эту операцию лучше выполнить в 1 Се сутки, если нет, —то сразу после перевода в ОМСТ в первую очередь. Если операция откладывается, то необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом и сделать пункцию голеностопного сустава для удаления крови. При нарастании отека пункцию необходимо повторить и сделать небольшой разрез спереди внутренней лодыжки для предупреждения комП партментйиндрома. При открытых переломах, помимо хирургической обработки, делают открытую репозицию и остеосинтез таранной кости. Для доступа используют рану, расширяя ее в нужном направлении, или дают дополнительный разрез.

Основной причиной переломов пяточной кости является также падение с высоты. В 35% случаев они входят в состав политравмы, около 10% переломов —открытые.
Пяточная кость играет основную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществлении так называемой рессорной функции стопы. Первое связано с анатомической формой этой кости, основной участок которой (пяточный бугор) выступает дистально и служит опорой человеческого тела, а второе —эластичным соединением с таранной костью таранно Пяточным суставом, укрепленным мощными связками и тем, что к пяточному бугру прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие икроножной мышцы. Сила икроножной мышцы такова, что позволяет человеку совершать прыжки в высоту на 2 м 35 см и в длину на 8 м 90 см.
Переломы пяточной кости, срастающиеся со смещением, сопровождаются серьезными осложнениями: нарушением функции в виде вальгусной деформации, укорочением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением движений в голеностопном суставе с почти полным отсутствием пронации Иупинации стопы, постоянными болями при стоянии и ходьбе за счет нарушения суставной поверхности в таранно Пяточном суставе и развития деформирующего артроза в нем, слабостью икроножной мышцы. Женщины лишаются возможности пользоваться обувью даже на среднем каблуке. При тяжелых деформациях ходьба возможна только в индивидуально сшитой ортопедической обуви.
Предложено много классификаций переломов пяточной кости (в том числе очень подробных), но для практического использования мы их упростили, чтобы облегчить врачу выбор тактики и методики лечения.
I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен).
1А — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по типу «утиного клюва»);
1Б —переломы отростков.
II тип. Внутрисуставные, т.е. проникающие в таранно Пяточный cycraii.
ПА —двухПи трехфрагментарные переломы без смещения;
ПБ языковидные;
ИВ —многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода стопы, пронацией и расширением пятки.
Переломы без смещения как первого, так и второго типа не представляют трудностей и благополучно срастаются в гипсовой повязке или на функциональном лечении. Метод лечения определяют в зависимости от того, будет ли пострадавший находиться на длительном (4 нед и более) постельном режиме или имеется возможность поставить его на ноги в течение 2 нед с момента травмы. В первом случае методом выбора будет функциональный с возвышенным положением стопы и ранним началом движений, во втором — гипсовый «сапожок» с окном на поврежденной стороне в области пятки.
Переломы пяточного бугра со смещением (по типу «утиного клюва») являются показанием для оперативного лечения. Операцию лучше выполнять закрытым способом под контролем ЭОП.
Операция относительно проста в положении больного на животе, но такая возможность у пациентов с политравмой бывает редко, поэтому ее выполняют на боку или на спине, поднимая стопу кверху над операционным столом или выводя ее в сторону. Стопе придают положение эквинуса и шилом сопоставляют смещенный фрагмент пяточной кости, который затем фиксируют временно 1—2 спицами Киршнера. После этого через разрез Прокол вводят 1—2 спонгиозП ных винта диаметром 6,5 мм с резьбой 32 мм, при затягивании которых создается компрессия в зоне перелома.
Аналогичным образом удается выполнить остеосинтез языковидных двухфрагментарных переломов II типа. Винты вводят с наружной поверхности стопы косо снизу вверх. Однако более чем в половине случаев приходится производить репозицию открытым доступом из доступа типа «бумеранг». Наибольшую трудность для лечения представляют переломы ПВ типа, при которых форма пятки полностью нарушена. Результаты лечения до появления специальных пяточных пластин были столь неутешительны. что это дало основание R. Sanders (1993) сказать, что «лечение переломов пяточной кости долгое время было анафемой для ортопедов».
Пяточная пластина АО, особенно ее последний вариант с угловой стабильностью — LCP представляет собой тонкую пластину сложной формы с дополнительными отростками. Она выпускается двух размеров — 60 и 70 мм и в двух вариантах — правом и в левом, имеет 15 отверстий. Части пластины можно откусить кусачками, если они не нужны для фиксации отломков. Восходящие и расположенные под утлом отверстия разгружают подтаранный сустав и обеспечивают лучшее удержание суставной поверхности пятки в таП ранно Зшточном суставе.
Для оперативного доступа используют латеральный доступ типа «бумеранг». Кожу и подлежащие ткани рассекают до кости и затем поднадкостнично отслаивают одним массивом до наружной лодыжки. В верхушку наружной лодыжки, задний край таранной кости и кубовидную кость вводят 3 спицы Киршнера, загибая которые к тылу стопы, удерживают отслоенный лоскут и обеспечивают хорошую экспозицию.
Наружная стенка пяточной кости смещена кнаружи и кверху и прикрывает таранно Зхяточный сустав, пяточная кость состоит из многих осколков, укорочена и пронирована, хотя пяточный бугор за счет тяги ахиллова сухожилия может находиться в варусном положении. В пяточный бугор вводят шило и тягой по оси пяточной кости восстанавливают ее длину. После этого элеватором отодвигают наружную стенку книзу и проникают в таранно Ляточный сустав. Элеватором сопоставляют отломки пяточной кости, восстанавливая линию сустава. Наружную фасетку ставят на место и плотно прижимают. Пяточную пластину моделируют по кости и фиксируют к отломкам винтами. Ушивают только кожу швами Донатти без натяжения. Резиновый выпускник помещают в верхний угол раны.
При открытых переломах пяточной кости хирургическую обработку делают с максимально экономичным иссечением только явно нежизнеспособных тканей. Швы не накладывают, а рану ведут открыто. создавая влажную среду для заживления. Для этого используют повязки с раствором хлоргексидина. а сверху надевают полиэтиленовый пакет. Через 2—-3 дня переходят на повязки с мазью Вишневского или гелиевоЭюрбентные повязки. Это предупреждает некроз костных отломков. После появления хороших грануляций выполняют свободную кожную пластику.
При застарелых переломах пяточной кости нельзя обойтись без аппарата Илизарова. Его накладывают по следующей конструктивной схеме: два кольца на нижнюю треть голени, полукольцо с двумя спицами на область пятки с фиксацией переднего отдела стопы. Спицы на пятке проводят через пяточный бугор и делают постепенную тракП цию по оси пяточной кости. Аппарат Илизарова позволяет восстановить длину пяточной кости и свод стопы, но суставную линию в таП ранно Пяточном суставе восстановить практически невозможно. В результате развивается деформирующий артроз таранно Пяточного сустава с постоянными болями при ходьбе. Из 21 женщины, которые лечились по этой методике, только 2 могли ходить на средней высоты каблуке.

Newer Posts »