Врач-травматолог

Проксимальное блокирование

admin — Fri, 26 Feb 2010 11:09:03 +0000

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.
Просверливали отверстие сверлом диаметром 4-^4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 801иллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.
Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.
Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с соП четанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3-4- см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2С22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.
После проведения дистального блокирования при простых и осП кольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок. После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Оценка травматичности различных методов остеосинтеза

admin — Tue, 26 Jan 2010 11:11:37 +0000

Выбор метода лечения ОДА до настоящего времени в большинстве своем происходит по тактическим схемам на основании опыта и интуиции врача. Принцип один: чем тяжелее состояние, тем менее травматичным должно быть оперативное вмешательство, а у крайне тяжелых больных ограничиваются консервативными методами наложения гипсовых повязок и скелетного вытяжения при переломах бедра. Консервативными методами ограничиваются также при тяжелой мозговой коме, поскольку пострадавший скорее всего умрет. Однако следование только тактическим схемам приводит к многочисленным ошибкам выбора, в результате которого состояние пострадавшего значительно ухудшается и даже может закончиться летально. Поэтому не прекращаются попытки оценить тяжесть состояния пациента математическим путем и более точно решить задачу выбора метода лечения ОДА
В нашей стране наиболее признана методика Ю.Н. Цибина, И.В. ГаП льцевой (1981), которые предложили определять тяжесть и вероятный исход травматической болезни на ближайшие 2 сут по специальной формуле. Основой ее является балльная оценка шокогенности травм, определяемая экспертным путем. На основе этого строятся тактические схемы с выбором метода консервативной или оперативной иммобилизации перелома.
К сожалению, рекомендации авторов касаются только ограниченного круга методов лечения повреждений ОДА В большинстве случаев это спицевые методы внеочаговой фиксации (стандартные аппараты Илизарова и аппараты Илизарова, модифицированные Ю.Б. Кашан □ ским и М. Бесаевым с односторонним фиксирующим узлом на основе пучка спиц). Погружные методы остеосинтеза представлены открытым остеосинтезом бедра по Кюнчеру и остеосинтезом пластинами.
Вначале на основе 16 выбранных клинических и лабораторных показателей определяли балл тяжести состояния пострадавшего с точностью до десятых долей. Пострадавших разделяли на 2 группы: 1я □ удовлетворительное и средней тяжести состояние (ниже 2,9 баллов); 2Э —тяжелое и крайне тяжелое состояние (3,0 балла и выше).
Для определения балла травматичности операции проведен ретроспективный анализ 366 операций на ОДА у больных с сочетанными травмами. Обследованы больные, которым был произведен чрескосП тный остеосинтез аппаратами Илизарова, закрытый интрамедуллярП ный остеосинтез штифтами. Определяли изменение балла тяжести после указанных операций. Среднее изменение балла тяжести составило балл травматичности операции.
Травматичность одновременного остеосинтеза на 2 и более сегментах конечности равнялась сумме травматичности операций, составляющих его. Сумма балла тяжести состояния и балла травматичности оперативного вмешательства составляла степень оперативного риска в математическом выражении. Пограничным баллом был балл 3,76, который был получен путем сложения наиболее высокого балла легкого и средней тяжести состояния (2,8) с баллом наиболее травматичного вмешательства (0,96). У каждого конкретного больного складывали балл тяжести состояния и балл травматичности оперативного вмешательства, и, если он был выше 3,76, необходимо было изменить вид операции на менее травматичный, а если ниже 3,76, операция была возможна с минимальным риском для жизни больного.

Ишемия конечности

admin — Sat, 26 Dec 2009 11:52:37 +0000

Ишемия конечности характерна также для так называемого комП партментйиндрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костП ноОлышечноСфасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур. Типичным исходом компартментйиндрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.
Компартментйиндром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий.
Внутренние причины —это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальП ных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Лечение обширной отслойки

admin — Thu, 26 Nov 2009 11:56:05 +0000

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции крупных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пункцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и подключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаляют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое показывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед.
Из непосредственных осложнений травматических отслоек следует отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Границы его выявляются через 1—2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями —свободную кожную пластику. Теоретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счастью, ее не наблюдал.
Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется раньше, уже в конце 1И недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом.
Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови.
Приводим наблюдение.
Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 Пбыла затянута в снегоуборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифоП совского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рваноП/шибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3x7 см с умеренным кровотечением, рана промежности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. Проведено стандартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии правого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохранено. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы —всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс —до ПО в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен разрез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии обнаружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены размозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпросветными дренажами. Раны ушиты наглухо. В нижней трети правой голени сделан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сообщается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восстановлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с последующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый перелом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамикуудалось стабилизировать, больная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Продолжены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина —до 279 ммоль/л, снизилось количество выделяемой мочи до 400 мл/сут. Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наметилась некоторая положительная динамика. На 5Ей день больная была экстуП бирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы —анаэробный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7Э сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведана на ИВЛ. Местно: отслоенная кожа бедра и голени темноИинюшного цвета, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах. Как «операция отчаяния» произведена повторная ревизия области отслойки, которая подтвердила диагноз некроза отслоенных кожи и клетчатки. После этого больная уже не приходила в сознание и, несмотря на самую интенсивную терапию, умерла на 120т день после травмы. На секции диагноз подтвердился, однако область отслойки распространялась и на поясничную область с полным некрозом кожи и клетчатки поясничной и правой ягодичной области, правой нижней конечности. Смерть наступила от интоксикации.

Нестабильность и подвывихи головки

admin — Mon, 26 Oct 2009 13:13:32 +0000

Нестабильность и подвывихи головки наблюдаются чаще всего при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости, что необходимо подтвердить рентгенографически на операционном столе. Если вправление головки луча все же не удается или оно нестабильно, что наблюдается при застарелых повреждениях. то головку луча при нестабильности фиксируют к локтевой кости двумя спицами Киршнера, которые удаляют через 3 не д. При застарелых невправимых вывихах головки луча последнюю лучше резецировать. При переломовывихах Монтеджи IV типа из двух разрезов вначале выполняют остеосинтез локтевой и лучевой костей, а затем вправляют головку луча в супинированном и разогнутом положении предплечья. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение I мес, затем переходят на съемный ортез, который снимают для занятий ЛФК и надевают для ходьбы на костылях. Продолжительность ношения ортеза зависит от консолидации перелома и нагрузки на предплечье.

Переломовывихи Галеацци

admin — Sat, 26 Sep 2009 13:14:01 +0000

Переломовывихи Галеацци описаны спустя 120 лет после описания переломовывихов Монтеджи, в 1934 г., и встречаются реже. При этих повреждениях имеются перелом лучевой кости в нижней или средней трети и вывих головки локтевой кости к тылу в дистальном лучевом суставе. Лечение — остеосинтез лучевой кости пластиной LCCDCP с винтами диаметром 3,5 мм и пальцевое вправление головки локтевой кости. При нестабильности вправления, которая наблюдается гораздо чаще, чем при переломах Монтеджи, локтевую кость фиксируют к лучевой двумя спицами на 3—4 нед в положении умеренной пронации. После операции на 30 дней накладывают ладонную гипсовую лонгету до локтевого сустава, затем переходят на иммобилизацию ортезом, сроки ношения которого зависят от нагрузки (ходьба на костылях) и консолидации перелома. При застарелых переломовывихах Галеацци вначале накладывают аппарат Илизарова для дистракП ции, затем выполняют остеосинтез пластиной и при нестабильности или невозможности вправления головки локтевой кости — резекцию последней.

Летальные исходы

admin — Wed, 26 Aug 2009 10:36:28 +0000

Пострадавшие, погибшие в 1 Се сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и АРАСНСП. Пациенты, погибшие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы, и их основные физиологические функции были компенсированы благодаря грамотной интенсивной терапии. Этим можно объяснить относительно низкий балл по APACHE СП среди умерших в сроки свыше 7 сут.
Распределение по доминирующему повреждению было следующим: сочетанная ЧМТ —48 (32,4%); сочетанная спинноСмозговая травма —5 (3,4%); сочетанная травма груди П29 (19,6%); сочетанная травма живота П9 (60%); сочетанная травма ОДА — 13 (8,8%); сочетанная травма 2 и более полостей —40 (27,0%); сочетанная травма без ведущего повреждения —3 (2,0%).
Как видно из этих данных, в отличие от общего распределения сочетанных травм по группам (см. табл. 1С2), среди умерших отмечается увеличение в 2 раза сочетанных ЧМТ и более чем в 3 раза сочетанных травм груди. Летальные исходы в группе сочетанных травм без ведущего повреждения наблюдались у лиц в возрасте старше 70 лет.
Наиболее частыми повреждениями были гемо □ и пневмоторакс (соответственно 52 и 35 человек). Источником гемоторакса в подавляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересеченные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал также при ранении легочной ткани острыми отломка ми ребер. У 5 человек тотальный левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.
Из повреждений головного мозга внутричерепные субПи эпидуП ральные гематомы были у 37 (25%), ушибы головного мозга с внутри □ мозговыми гематомами Пу 28 (18,9%), субарахноидальные кровоизлияния Пу 20 (13,5%).
Из повреждений органов живота преобладали травмы печени, они были у 29 (19,6%), селезенки Пу 11 (7,4%), проявлением которых был гемоперитонеум, который отмечен у 41 пациента. Проникающие разрывы тонкой и толстой кишок отмечены у б, повреждения серозной оболочки кишечника Пу 9, разрыв диафрагмы Пу 5 (3,4%). ЗабрюП шинные гематомы наблюдались у 34 пострадавших —у 13 вследствие разрыва почки и у 21 вследствие множественных переломов таза с повреждением переднего и заднего полуколец.
Травма мочевыводящих путей и травма спинного мозга отмечены соответственно у б и 5 пострадавших.
Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех пострадавших.

Декомпрессивная трепанация черепа

admin — Sun, 26 Jul 2009 10:37:46 +0000

Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения 2.
Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм достаточно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%). Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «большие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопотери (79,5%), у 7 из 10 Пс ТЭЛА и жировой эмболией.
В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы крупных сегментов конечностей; травмы головного мозга и грудной клетки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.
Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований просто не хватало. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые переломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиагП ностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распространенности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у пациентов с ведущей спинальной травмой.

Взятие анализов

admin — Fri, 26 Jun 2009 12:27:42 +0000

Поскольку при тяжелой сочетанной травме нормализация показателей происходила в поздние сроки после травмы, допустимыми мы считали следующие.
1. Общий анализ крови. Гемоглобин не ниже 10 г/л, лейкоцитоз не выше 9,0x10 при отсутствии сдвига влево, СОЭ не выше 40 мм/ч.
2. Общий анализ мочи. Отсутствие в моче сахара, белка, лейкоцитов не более 5 в поле зрения, эритроцитов нет.
3. Температура тела должна быть нормальной при двухкратном измерении в течение суток или субфебрильной при вечернем измерении. Если пострадавший получал для обезболивания анальгин, амидопирин и другие средства, обладающие жаропонижающим эффектом, проводилось дополнительное измерение в 20 ч и 23 ч.
4. Рентгенография грудной клетки. Допустимо наличиетканевойэм-физемы, небольшого гидроторакса (кровь в синусе). Легочные поля должны быть прозрачными без очаговых воспалительных теней.
5. Электрокардиография. Допустимы умеренные изменения миокарда, тахикардия не более 90 ударов в 1 минуту.
6. КЩС и газы крови. Исследовалось КЩС венозной крови, поскольку взятие проб из артерии представляет известные технические трудности. рН должно быть в пределах 7,3—7,45, ВЕ±5, р02 — 35—45 мм рт.ст., рС02 не выше 40 мм рт.ст. КЩС значительно изменяется при гипоПи гиперкалиемии, скрытой почечной недостаточности.
7. Из электролитов крови определяли содержание калия и натрия. Калий должен быть в пределах 3—4,5 м/экв/л, натрий — 130— 145 м/экв/л. Гиперкалиемия наблюдалась при почечной недостаточности, гипокалиемия —при метаболическом ациодозе, в случаях недостаточного введения калия в организм.
8. Белок и белковые фракции. У всех больных с тяжелой травмой определялась та или иная степень гипопротеинемии, причиной которой была внутренняя и наружная кровопотеря, голодание у больных в бессознательном состоянии, легочная инфекция, нагноение ран. Допустимым считалось содержание общего белка не ниже 6,5 г%, альбуминов 50%, глобулинов 50%, альбуминоП глобулиновый индекс не ниже 1,0.
9. Билирубин крови. У больных, перенесших тяжелую травму, отмечалась в течение первых 3—5 дней небольшая билирубинемия (общий билирубин до 1,0—1,5, прямой 0,5—0,7 мг%), что связано с всасыванием крови из гематом, а также являлось результатом переливаний больших количеств консервированной крови, особенно с длительным сроком хранения. К 7—ЮОку дню показатели билирубина крови обычно нормализовались.
10. Мочевина и креатинин крови. Некоторое повышение содержания мочевины крови отмечалось в первые 3 сут после травмы. К 7Иту дню после травмы показатели мочевины нормализовались (50— 60 мг%). Повышение содержания мочевины наблюдалось при развитии тяжелой инфекции в легких или в области открытого повреждения опорно [двигательного аппарата.
11. Сахар крови. При поступлении отмечалась гипергликемия до 1— 10 ммоль/л с постепенным снижением к ЗОтудню и нормализацией на уровне 4—5,5 ммоль/л в сроки от 7 до 10 дней с момента получения травмы.
12. Свертываемость и время кровотечения. У пострадавших с политравмой при поступлении наблюдается тенденция к гипокоагуП ляции, которая на 2—3QS день сменяется гиперкоагуляцией, что связано с поступлением в кровоток тромбопластических компонентов свертывания из поврежденных тканей, поэтому при исследовании на 7—10QS день после травмы может отмечаться небольшое повышение свертываемости крови.

Критерии операбельности

admin — Tue, 26 May 2009 12:28:48 +0000

К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первичного заживления операционных ран. Не только при открытых переломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших имеются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При наложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппаратов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стержни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут инфицироваться.
Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обитания сапрофитных, условно Патогенных и патогенных микробов. Среди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, старики, сезонные рабочие и пр.) Пв несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, существовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, устойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илизарова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэтому количество микробов на ней особенно велико.
При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.
1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, ссадин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной реакцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсутствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.
2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестезией в предоперационной мыли конечность жидким мылом, брили, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин. Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После перекладывания пациента на операционный стол под ногу подклаП дывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а операционное поле заклеивали инцизной пленкой.
3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дренирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагноСения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и местных признаков инфекции и высокой асептике во время операции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей. 4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагоприятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для внеП очагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны перелома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез решает и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.