Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.
Просверливали отверстие сверлом диаметром 4-^4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 801иллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.
Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.
Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с соП четанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3-4- см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2С22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.
После проведения дистального блокирования при простых и осП кольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок. После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Выбор метода лечения ОДА до настоящего времени в большинстве своем происходит по тактическим схемам на основании опыта и интуиции врача. Принцип один: чем тяжелее состояние, тем менее травматичным должно быть оперативное вмешательство, а у крайне тяжелых больных ограничиваются консервативными методами наложения гипсовых повязок и скелетного вытяжения при переломах бедра. Консервативными методами ограничиваются также при тяжелой мозговой коме, поскольку пострадавший скорее всего умрет. Однако следование только тактическим схемам приводит к многочисленным ошибкам выбора, в результате которого состояние пострадавшего значительно ухудшается и даже может закончиться летально. Поэтому не прекращаются попытки оценить тяжесть состояния пациента математическим путем и более точно решить задачу выбора метода лечения ОДА
В нашей стране наиболее признана методика Ю.Н. Цибина, И.В. ГаП льцевой (1981), которые предложили определять тяжесть и вероятный исход травматической болезни на ближайшие 2 сут по специальной формуле. Основой ее является балльная оценка шокогенности травм, определяемая экспертным путем. На основе этого строятся тактические схемы с выбором метода консервативной или оперативной иммобилизации перелома.
К сожалению, рекомендации авторов касаются только ограниченного круга методов лечения повреждений ОДА В большинстве случаев это спицевые методы внеочаговой фиксации (стандартные аппараты Илизарова и аппараты Илизарова, модифицированные Ю.Б. Кашан □ ским и М. Бесаевым с односторонним фиксирующим узлом на основе пучка спиц). Погружные методы остеосинтеза представлены открытым остеосинтезом бедра по Кюнчеру и остеосинтезом пластинами.
Вначале на основе 16 выбранных клинических и лабораторных показателей определяли балл тяжести состояния пострадавшего с точностью до десятых долей. Пострадавших разделяли на 2 группы: 1я □ удовлетворительное и средней тяжести состояние (ниже 2,9 баллов); 2Э —тяжелое и крайне тяжелое состояние (3,0 балла и выше).
Для определения балла травматичности операции проведен ретроспективный анализ 366 операций на ОДА у больных с сочетанными травмами. Обследованы больные, которым был произведен чрескосП тный остеосинтез аппаратами Илизарова, закрытый интрамедуллярП ный остеосинтез штифтами. Определяли изменение балла тяжести после указанных операций. Среднее изменение балла тяжести составило балл травматичности операции.
Травматичность одновременного остеосинтеза на 2 и более сегментах конечности равнялась сумме травматичности операций, составляющих его. Сумма балла тяжести состояния и балла травматичности оперативного вмешательства составляла степень оперативного риска в математическом выражении. Пограничным баллом был балл 3,76, который был получен путем сложения наиболее высокого балла легкого и средней тяжести состояния (2,8) с баллом наиболее травматичного вмешательства (0,96). У каждого конкретного больного складывали балл тяжести состояния и балл травматичности оперативного вмешательства, и, если он был выше 3,76, необходимо было изменить вид операции на менее травматичный, а если ниже 3,76, операция была возможна с минимальным риском для жизни больного.

Ишемия конечности характерна также для так называемого комП партментйиндрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костП ноОлышечноСфасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур. Типичным исходом компартментйиндрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.
Компартментйиндром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий.
Внутренние причины —это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальП ных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции крупных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пункцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и подключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаляют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое показывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед.
Из непосредственных осложнений травматических отслоек следует отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Границы его выявляются через 1—2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями —свободную кожную пластику. Теоретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счастью, ее не наблюдал.
Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется раньше, уже в конце 1И недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом.
Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови.
Приводим наблюдение.
Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 Пбыла затянута в снегоуборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифоП совского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рваноП/шибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3x7 см с умеренным кровотечением, рана промежности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. Проведено стандартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии правого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохранено. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы —всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс —до ПО в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен разрез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии обнаружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены размозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпросветными дренажами. Раны ушиты наглухо. В нижней трети правой голени сделан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сообщается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восстановлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с последующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый перелом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамикуудалось стабилизировать, больная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Продолжены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина —до 279 ммоль/л, снизилось количество выделяемой мочи до 400 мл/сут. Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наметилась некоторая положительная динамика. На 5Ей день больная была экстуП бирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы —анаэробный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7Э сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведана на ИВЛ. Местно: отслоенная кожа бедра и голени темноИинюшного цвета, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах. Как «операция отчаяния» произведена повторная ревизия области отслойки, которая подтвердила диагноз некроза отслоенных кожи и клетчатки. После этого больная уже не приходила в сознание и, несмотря на самую интенсивную терапию, умерла на 120т день после травмы. На секции диагноз подтвердился, однако область отслойки распространялась и на поясничную область с полным некрозом кожи и клетчатки поясничной и правой ягодичной области, правой нижней конечности. Смерть наступила от интоксикации.

Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения 2.
Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм достаточно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%). Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «большие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопотери (79,5%), у 7 из 10 Пс ТЭЛА и жировой эмболией.
В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы крупных сегментов конечностей; травмы головного мозга и грудной клетки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.
Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований просто не хватало. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые переломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиагП ностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распространенности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у пациентов с ведущей спинальной травмой.

К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первичного заживления операционных ран. Не только при открытых переломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших имеются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При наложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппаратов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стержни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут инфицироваться.
Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обитания сапрофитных, условно Патогенных и патогенных микробов. Среди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, старики, сезонные рабочие и пр.) Пв несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, существовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, устойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илизарова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэтому количество микробов на ней особенно велико.
При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.
1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, ссадин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной реакцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсутствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.
2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестезией в предоперационной мыли конечность жидким мылом, брили, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин. Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После перекладывания пациента на операционный стол под ногу подклаП дывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а операционное поле заклеивали инцизной пленкой.
3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дренирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагноСения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и местных признаков инфекции и высокой асептике во время операции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей. 4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагоприятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для внеП очагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны перелома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез решает и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.

Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности. Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя.. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости болынеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько меП диальнее и на 1—2 см проксимальнее центра бугристости болынеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1—2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника. Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.
Дистальное блокирование производили с использованием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при операции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вводили с медиальной стороны. После устранения диастаза между отломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, также, как и при осП теосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для введения. Длину винта определяли обычным способом, используя измеритель глубины.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистракП тора производили закрытую репозицию отломков.
Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин. Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации б—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков болыиеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%.
Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.
Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга [травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.
Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание^азгибание сустава (в норме в пределах 180—40°) и даже гип ер экстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней.
При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания изЕза стола — 60—70°
Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато болыиеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности болыиеберцовой кости.
Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта.

Ипсилатералъные переломы (диафизы бедра и диафизы голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы предплечья на одной стороне). Первым делают закрытый блокируемый остеосинтез болыпеП берцовой кости. Если начать с бедра, то создать достаточную тракП цию по длине бедра на ортопедическом столе невозможно, потому что будут растягиваться в основном отломки голени, так как мышцы голени значительно слабее мышц бедра. На первом этапе ногу сгибают в коленном суставе на коленном валике, который располагают в нижней трети бедра. Валик является упором, а тракцию осуществляют за скобу от скелетного вытяжения, проведенного через пяточную кость. Такое положение не может вызвать повреждения какихОтибо мягких тканей, в том числе сосудов и нервов бедра его отломками. После того, как выполнен блокируемый остеосинтез болыпеберцовой кости, валик убирают, ногу выпрямляют и осуществляют тракцию по длине бедра. Операционное поле вновь обрабатывают, изолируют стерильным бельем и заклеивают инцизной пленкой, импрегнированной йобаном. Затем делают закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Ипсилатеральные переломы диафизов плеча и предплечья не требуют больших усилий для репозиции, если с момента травмы прошло менее 3 нед. Однако при более длительном сроке наступает ретракция мышц предплечья, и репозиция переломов костей предплечья может представить значительные трудности, особенно при переломах типа Монтеджи и Галеацци. Другой особенностью этих переломов являются близкое расположение лучевого нерва к плечевой кости и возможность его повреждения как отломками кости, так и во время хирургических манипуляций. Ипсилатеральные переломы плеча и предплечья мы оперировали в подавляющем большинстве случаев пластинами АО —плечо пластиной LCLDCP 4,5 мм, кости предплечья — пластинами LCLDCP 3,5 мм. Начинали всегда с переломов плечевой кости. Переломы, локализующиеся в верхней и средней трети плеча, синтезировали из переднелатерального разреза, нижней трети — из заднего разреза. После прочной фиксации перелома плеча переходили к фиксации той кости предплечья, где перелом был более простой и репозиция менее травматична. Затем делали остеосинтез второй кости предплечья. При сроках более 3 нед с момента травмы и захождении отломков костей предплечья 1 см и более, а также переломовывихахтипа Монтеджи и Галеацци, мы выполняли погружной остеосинтез плеча и накладывали аппарат Илизарова, делая тракцию по Ъ—А оборота за день до восстановления длины предплечья и появления диастаза между отломками, после чего выполняли остеоП синтез костей предплечья пластинами. Аппарат демонтировали перед операцией на операционном столе.
• Переломы 3 диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале делают остеосинтез переломов голени и бедра на одной стороне, как это описано выше, затем — остеосинтез перелома бедра или голени на другой.
• Переломы 4 диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез мы делали последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза болыпеберцовой кости по следующей схеме: правая голень — правое бедро, левая голень —левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более легким (многооскольчатый перелом).
• Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале мы делали блокируемый остеосинтез бедра, затем прикрепляли специальную струбцину к операционному столу и сдавливали обе половины таза до исчезновения диастаза между лонными костями, выполняли разрез типа Пфанненштиля под лоном и скрепляли лонные кости реконструктивной или специальной угловой пластиной. Если был перелом боковой массы крестца, то задний комплекс таза не скрепляли. Если же был разрыв крестцово Подвздошного сочленения, то пациента поворачивали на здоровый бок и осуществляли остеосинтез крестцово Подвздошного сочленения одним или двумя спонгиП озными винтами с резьбой 32 мм.

Возможности современного малоинвазивного погружного остеоП синтеза позволяют производить в один операционный день две и более операции. Это значительно облегчает физическое и моральное состояние пострадавшего, позволяет ему стать более самостоятельным, сокращает сроки постельного режима и экономические затраты на лечение. Разумеется, одномоментные операции возможны у компенсированных пациентов на профильном клиническом этапе. В условиях реанимации к тяжелопострадавшим должен применяться принцип «контроль повреждений», т.е. первичная хирургическая иммобилизация при помощи АНФ.
Последовательность одномоментных операций имеет большое значение, так, если она выбрана правильно, то проведение одной операции не мешает выполнению другой и не нарушает уже сделанный ос □ теосинтез. На основании опыта более 100 одномоментных операций можно дать следующие рекомендации.
• Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза голени). Блокируемый остеосинтез лучше начинать с того сегмента, где не ожидается технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома, например, проще сделать репозицию оскольчаП того перелома, чем поперечного, с него и лучше начать. Каждую конечность обрабатывают и укрывают стерильным бельем раздельно и последовательно. Подготовка к операции сразу двух конечностей приводит чаще всего к тому, что стерильность второй конечности нарушается и все равно приходится «перекрываться» и готовить ее к операции повторно.

Newer Posts »