Перелом вертлужной впадины и переломовывих бедра плюс перелом бедра на этой лее стороне. Такое сочетание переломов сложно для лечения не только изСва их комбинации, но и изСва ограниченности сроков с момента травмы, когда вправление и репозиция отломков вертлужной впадины дают возможность обойтись хотя бы у 20—30% пострадавших без асептического некроза головки бедра. Этим сроком являются 3 нед с момента травмы. Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Важная деталь: при заднем вывихе бедра перелом фиксировали в положении умеренной внутренней ротации. Затем разрез над вертелом расширяли по типу разреза Кохера—Лангенбека, выделяли головку бедра и верхний и задний края вертлужной впадины. Вывих бедра вправляли, репониП ровали задневерхний край вертлужной впадины и фиксировали винтами или реконструктивной пластиной. Приводим наблюдение.
Больной К., 45 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклиП фосовского с 06.10 по 26.11.03. Диагноз: множественная травма — перелом левой вертлужной впадины, вывих головки левого бедра, перелом шейки и диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков, перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовои кости со смещением; окклюП зионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены; псевдомембранозный колит; геморрагический цистит.
Со слов больного травму получил в автоаварии, находился за рулем. При поступлении в реанимационном отделении проводилась инфузионная, трансП фузионная и антибактериальная терапия. Переломы фиксированы скелетным вытяжением. После стабилизации состояния переведен 09.10 в ОМСТ. Течение заболевания осложнилось псевдомембранозный колитом. На фоне антибактериальной (эдицин 2 г/сут, N 10), иммунокорригирующеи (пиобакП териофаг, линекс) терапии явления колита купированы.
20.10 одномоментно произведены закрытый блокируемый остеосинтез шейки и диафиза левой бедренной кости длинным проксимальным бедренным гвоздем (PFN) швейцарской фирмы «Матис», открытое вправление вывиха левого бедра, остеосинтез левой вертлужной впадины реконструктивной пластиной АО. 29.10 произведен закрытый блокируемый остеосинтез правой бедренной кости штифтом UFN, остеосинтез внутреннего мыщелка правой большеберцовои кости пластиной LCP с угловой стабильностью фирмы «Матис».
На фоне антибактериальной (роцефин, амикацин), антимедиаторной (гордокс), инфузионной и трансфузионной (30.10 гемотрансфузия 300 мл эритроцитарной взвеси) терапии заживление послеоперационных ран первичным натяжением.
Проводилась антитромботическая терапия фраксипарином по 0,9 мл 2 раза N 50. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен в динамике 11.11 выявлены окклюзионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены. Больной был переведен с фраксипариП на на варфарин (5 мг/сут) по схеме. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей от 24.11 признаки реканализации левой бедренной вены. Больной обучен пересаживанию в кресло Осаталку. Рекомендовано наблюдение травматолога, хирурга, контроль протромбино □ вого индекса 1 раз в 10—14 дней (60—70%). Протромбиновый индекс при выписке 67%. Повторная госпитализация в институт для реабилитации (обучения ходьбе с помощью костылей) через 2,5 мес после операции.

Процесс классифицирования пострадавших включал выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение пострадавшего к одной из 7 групп повреждений. Полностью достоверное ранжирование было возможно только в стационаре после обследования пострадавшего объективными методами, а у части пациентов окончательно верифицировали диагноз после оперативного вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, торакоцентез и др.) или по результатам патологоанатомического исследования. Оценку тяжести повреждений производили по сокращенной шкале повреждений AIS, поскольку она является общепринятой и большинству специалистов известна. Определенную трудность у пациентов с политравмой представляло формулирование правильного диагноза, без которого невозможно группировать пострадавших. Диагноз устанавливали на основании следующих факторов:
• ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10% (тяжесть по AIS 4—5 баллов);
• менее важные повреждения —неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения (тяжесть по A1S 2П5 балла);
• прочие повреждения, т.е. травмы, требующие амбулаторного лечения (1 балл);
• осложнения травматического и нетравматического генеза;
• сопутствующие серьезные заболевания (диабет, хроническая почечная недостаточность с диализом, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени с асцитом и т.п.);
• возраст.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: I —сочетанная ЧМТ; II — сочетанная травма спинного мозга; III — сочетанная травма груди; IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; V— сочетанная травма ОДА; VI —сочетанная травма 2 и более полостей; VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (множественная травма). Принципиально важным является выделение VII группы, в которую входит почти половина пострадавших, наиболее перспективных в отношении жизненного прогноза и восстановления трудоспособности. У пострадавших этой группы должно быть не менее 2 повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.
Группа V позволила четко определить, что же такое сочетанная травма ОДА, поскольку, согласно прежним определениям (ПожарисП ский В.Ф., 1989), к этой группе можно было отнести любую политравму, в составе которой были повреждения ОДА