К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первичного заживления операционных ран. Не только при открытых переломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших имеются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При наложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппаратов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стержни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут инфицироваться.
Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обитания сапрофитных, условно Патогенных и патогенных микробов. Среди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, старики, сезонные рабочие и пр.) Пв несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, существовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, устойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илизарова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэтому количество микробов на ней особенно велико.
При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.
1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, ссадин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной реакцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсутствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.
2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестезией в предоперационной мыли конечность жидким мылом, брили, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин. Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После перекладывания пациента на операционный стол под ногу подклаП дывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а операционное поле заклеивали инцизной пленкой.
3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дренирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагноСения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и местных признаков инфекции и высокой асептике во время операции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей. 4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагоприятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для внеП очагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны перелома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез решает и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.

При определении тактики лечения полифрактур перед травматологом встает ряд вопросов.
1. Оперировать сразу все переломы или поочередно? Определяющими моментами здесь будут общее состояние пострадавшего после перевода из реанимационного отделения, прежде всего наличие инфекционных осложнений (пневмония, посткатетеризационный цистит) и методика остеосинтеза, которую планируют для скрепления отломков. Применение блокируемого малоинвазивного остеосинтеза дает возможность оперировать на двух и более сегментах конечностей. Открытый остеосинтез большими пластинами значительно более травматичен, однако если используется травматический турникет, то за один операционный день можно сделать две и больше операций. Если объем предполагаемой операционной кровопотери превышает 700—1000 мл, то необходимо подключить систему сбораСЬтмывания крови «CellBaver», которая страхует от последствий большой операционной кровопотери.
2. Операции на каких сегментах ОДА предпочтительнее и должны проводиться в первую очередь, а на каких—во вторую и третъю?~Ре-шение этого вопроса зависит от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одного перелома может повредить уже скрепленные отломки другого перелома или, наоборот, облегчить выполнение остеосинтеза второго перелома. Например, при перелоП мовывихе вертлужной впадины и переломе диафиза бедра необходимо вначале сделать блокируемый остеосинтез бедра. Расширив разрез в области большого вертела, вторым этапом вправляют вывих головки бедра и скрепляют пластиной или винтами перелом заднего края вертлужной впадины. Если делать наоборот, то большие усилия, прилагаемые при закрытой репозиции и остеосинтезе диафиза бедра, могут нарушить сделанный остеосинтез вертлужной впадины и привести к рецидиву вывиха бедра.
3. Остеосинтезы каких сегментов необходимо постараться объединит ь и сделат ь в один операционный день, а какие лучше разделит ь на несколько операционных дней? Если у пациента сломаны две конечности, то необходимо восстановить хотя бы одну конечность, лучше ту, где переломы проще, сращение произойдет быстрее и эта конечность в последующем станет первой опорой. Это не относится к тем ситуациям, когда в составе множественных переломов имеются внутрисуставные переломы и невправленные вывихи —они должны оперироваться прежде всего.
4. М ожно ли делать погружной остеосинтез закрытого перелома, если другой нагноился? Ставить об этом вопрос можно только в том случае, если нет признаков обострения инфекции, т.е. высокой температуры, интоксикации, при нормальной или субнормальной картине белой крови. В области нагноившейся раны отделяемого должно быть умеренное количество, выраженные грануляции, регионарные лимфатические узлы не увеличены. В этих случаях закрытые переломы на интактной конечности, т.е. там, где нет нагноившихся переломов или ран, можно без особого риска оперировать погружным способом. Опасность нагноения при этом преувеличена. Современные антибиотики широкого спектра действия дают хорошую защиту. Антибиотики выбирают соответственно результатам бактериологического посева из очага нагноения.
При ипсилатеральных переломах ситуация более опасная, поэтому вначале необходимо санировать нагноившийся открытый перелом, убрать свободные костные осколки, поддерживающие нагноение, фиксировать внеочаговым аппаратом открытый перелом, а через 7— 10 дней при отсутствии признаков обострения местной и общей инфекции выполнить погружной остеосинтез закрытого перелома на той же конечности.
5. Нужноли делать остеосинтез переломов без смещения или с небольшим смещением отломков или лечить их консервативно гипсовой повязкой или скелетным вытяжением? Это является распространенным заблуждением, однако к множественным переломам нельзя подходить с теми же мерками, что и к изолированным. Автор еще в 60S годы XX века, при написании кандидатской диссертации, посвященной лечению диафизарных переломов бедра и голени, обратил внимание на то, что наихудшие результаты были получены при комбинировании остеосинтеза одного перелома и консервативного лечения другого. Все преимущества оперативного лечения в этих случаях сходят на нет: сроки постельного режима удлиняются; нагрузку на конечность назначают позже; развиваются контрактуры крупных суставов, если они иммобилизованы гипсовой повязкой; из Qa увеличения веса дистального отдела конечности вследствие гипсовой повязки в те годы возникали такие осложнения, как диастаз отломков бедра на гвозде и изгибание и перелом гвоздей. Исключением являются переломы дистальных отделов верхних и нижних конечностей (лучезапястный и голеностопный суставы, кисть, стопа), при которых гипсовые повязки захватывают только вышеуказанные суставы, невелики по весу и не дают тех отрицательных последствий, о которых говорилось выше. Если нельзя избежать комбинации оперативных и консервативных методов лечения (тяжелые соматические заболевания, старческий возраст, отказ от операции), то иммобилизировать переломы лучше специальными пластиковыми бинтами (целокаст), которые по весу в несколько раз легче гипса, хорошо моделируются и хорошо фиксируют отломки.

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме чаще всего прямой —удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома зависит от того, в каком положении находился коленный сустав. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые переломы типа С, при разогнутом —изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе. Причиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков —в 29,4%, внутреннего мыщелка —в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости —в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкой и перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости больП шеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были крайне редки.
На реанимационном этапе переломы проксимального конца больП шеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с большим смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть болыпеберцовой кости.
Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на профильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении.
Консервативное лечение было показано при переломах без смещения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказаний изВа тяжелых соматических заболеваний, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания.
Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или вальП гусную деформацию коленного сустава, которые в последующем являются причиной укорочения конечности и резкого нарушения походки и вообще опороспособности нижней конечности.

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений». После стабилизации состояния пострадавшего на 5—70S день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.
Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.
Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.
• Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, он быстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.
• Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе —у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.
• Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.
• Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово Огодвздош □ но го сустава.

Эту методику, главным образом, применяли при переломах диП стальных отделов луча, большеберцовой кости, переломах и перелоП мовывихах стопы и (редко) кисти.
Операция погружного остеосинтеза считалась допустимой при следующих показателях.
1. Субфебрильная температура, отсутствие лейкоциоза или лейкопении, юных форм лейкоцитов, снижение СОЭ, гемоглобин более 100 г/л, общий белок 6,0—8,0 г/л, белковый индекс более 0,5.
2. Эмпиема плевры должна быть дренирована промывной системой, промывные воды чистые или слегка мутные с небольшим количеством хлопьев. На рентгенограмме груди и КТОрамме объем полости не более 300 мл с тенденцией по серии рентгенограмм к уменьшению. За неделю до операции на ОДА необходимо взять посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. Пневмония должна находиться в стадии разрешения без интоксикации и одышки. О разрешении пневмонии судят по рентгенограмме грудной клетки — допустимо наличие небольшого по объему неинтенсивного затемнения или только «тяжистость» в области корней легких. 4. Гнойный трахеобронхит также должен находиться в стадии разрешения, что подтверждает трахеобронхоскопия. Она необходима также, если пострадавший находился на искусственной вентиляции легких более 2 нед с целью исключить формирующуюся стриктуру трахеи. Из методов погружного остеосинтеза мы отдавали предпочтение открытому блокируемому остеосинтезу, так как закрытый остеосинП тез в сроки свыше 3 нед возможен только при замене АНФ. Основным условием успешного остеосинтеза считали захождение отломков не более 2 см. Боковые смещения значения не имели. Блокируемый остеосинтез позволял максимально минимизировать вмешательство и максимально рано начать пассивные и активные движения в суставах.
Основное условие профилактики нагноения операционных ран — правильный подбор антибиотика. Его выбирают на основе данных посевов отделяемого по дренажам, из трахеостомии и анализа мокроты.
Если пострадавший с трахеостомой, то дают ингаляционный наркоз через трахеостому. При отсутствии трахеостомы, наличии стента (временного протеза) трахеи методом выбора являлась спинномозговая анестезия. Вообще выбор метода анестезии и решение вопроса операбельности должны проводиться консилиумом с обязательным участием анестезиолога, реаниматолога, узкого специалиста по профилю, занимающегося лечением повреждений внутренних органов и их осложнений (нейрохирург, торакальный хирург, урологи др.). Консилиум подробно записывают в историю болезни.

Можно выделить 3 группы пострадавших в зависимости от типа повреждения ОДА
1 тип. Пострадавшие, у которых имеются осложненные открытые переломы длинных костей. Осложнения представлены в виде краевых некрозов ран (голень), локального нагноения, которое чаще всего поддерживает инфицированный и лишенный питания костный осколок (осколки). Основные костные отломки могут быть точно или удовлетворительно сопоставлены или быть смещены, если при поступлении были фиксированы гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, а не внеочаговыми аппаратами. Смещение может возникнуть и при утрате АНФ стабильности вследствие расшатывания стержней по причине рассасывания костной ткани вокруг них или технических ошибок при их введении.
В случаях нагноения открытых переломов показана ревизия раны с предварительным заполнением ее раствором метиленовой синьки, удаление всех свободных осколков, окрашенных синькой, независимо от их размеров, резекция осциллирующей пилой некротизированП ных участков основных костных отломков. После этого вновь накладывают аппарат наружной фиксации.
На голени, плече наилучшим является аппарат Илизарова, на бедре — гибридная конструкция со стержнями в верхней трети и кольца-ми—в нижней. Диастаз между отломками ликвидируют, сближая кольца. Рана тем самым сокращается в размерах, благодаря чему заживает быстрее, а костные отломки укрываются мягкими тканями и не подвергаются некрозу.
Возникающее укорочение сегмента конечности в дальнейшем ликвидируют методом «транспорта кости по Илизарову», т.е. выполняя остеотомию в метафизарной зоне и создавая постепенную дистракцию.
2 тип Открытые переломы, заживающие первично, но с неудовлетворительным положением отломков, независимо от метода первичной иммобилизации. В этих случаях выбор метода остеосинтеза такой же, как и при закрытых переломах.
3 тип Закрытые смещенные переломы костей конечностей (диаП физарные и внутрисуставные), переломы таза.
При переломах 2 и 3 типа выбор метода остеосинтеза зависит прежде всего от общего состояния пациента, активности нагноительного процесса внутренних органов и общего прогноза для жизни, прогноза восстановления психики при черепноОтозговой травме, прогноза восстановления неврологического дефицита при спинальной травме. Чем хуже прогноз, тем минимальней должно быть вмешательство на опорно [двигательном аппарате. При улучшении прогноза создается перспектива раннего и полного восстановления анатомии и функции поврежденных сегментов опорно [двигательного аппарата. Из методов остеосинтеза мы использовали в основном два — внеочаговый остеосинтез по Илизарову и стержневыми аппаратами в зависимости от локализации переломов и погружной малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами. В застарелых случаях со значительным захождением отломков применяли комбинированную методику: вначале накладывали упрощенную модель аппарата Илизарова, путем постепенной дистракции устраняли захождение, а затем делали погружной остеосинтез.

Ампутационные культи. Пострадавших после травматических ампутаций переводят из реанимации в ОМСТ в состоянии средней тяжести с теми осложнениями, которые описаны выше. Практически все они нуждаются в продолжении интенсивной терапии и антибиотикотерапии. Местное лечение зависит от того, оставлена была рана культи полностью открытой, частично ушита или ушита наглухо до дренажей. Открытые раны культей очищаются и заживают наиболее длительно и могут быть подготовлены к аутодермопласП тике не ранее, чем через 3 нед. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно, иссекая некрозы мышц, кожи. После туалета раны накладывают влажные повязки с сильными антисептиками —диоксидином, йодопироном, йодонатом, лавасептом. Когда количество гнойного отделяемого уменьшается, снижается лихорадка и интоксикация, переходят на повязки с протеолитическими ферментами (салфетки с ируксолом и т.п.), которые способствуют удалению некротических тканей. После очищения раны, появления грануляций края кожи умеренно стягивают полосками пластыря. Если костная культя выстоит из раны, ее через 10—12 дней в перевязочной опиливают пилой Джигли «заподлицо» с мягкими тканями, и она быстро покрывается грануляциями. Ровные края грануляции, умеренное количество гнойного отделяемого, отсутствие стрептококков в посеве, снижение температуры тела до субфебрильных цифр служили показанием к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Лоскут брали дерматомом с противоположного бедра, укладывали на рану культи и укрывали черепицеобразной стерильной повязкой. При промокании раны отделямым первую перевязку делали на 3QS день, при сухой повязке и гладком течении —на 60S день. Если приживление было неполным, через 3—4 дня дополнительно подсаживали кожу. Если на культю были наложены редкие швы, в первые 3 суток производили перевязки 2 раза в день и при развитии нагноительного процесса, швы снимали, ведя рану открыто. При гладком течении переходили на перевязки 1 раз в сутки и через 5—6 дней начинали дополнительно стягивать края раны лейкопластырем. Заживление культи происходило полностью в течение 3 нед.
При ампутации в пределах здоровых тканей было невозможно наложение глухого шва до дренажей. Дренаж, подведенный к костному опилу, удаляли на 4Q сутки после операции, при признаках нагноения швы распускали полностью или частично. При гладком течении заживление происходило в течение 2 нед.
После полного заживления культи (культей) пострадавшего можно было переводить в специализированное протезное отделение для протезирования. Там же, в случае необходимости, выполняли реампутации при конических культях и других дефектах первичной хирургической обработки. Перевод задерживался при наличии переломов других сегментов конечностей. По заживлении культей этим пострадавшим осуществляли прочное оперативное скрепление костей. Протезирование откладывали на 3—5 мес, когда имелись четкие признаки консолидации переломов и восстанавливалась опорность конечности.

На профильном клиническом этапе мы имеем дело со следующими типами открытых повреждений.
1.Ссадины различных размеров, вплоть до сплошных осаднеП ний лица, конечностей и туловища. В большинстве своем ссадины заживают самостоятельно под струпом и не требуют наложения повязок, если нет обильного отделяемого. Для предупреждения нагноения можно обрабатывать ссадины спреем Пантенол 2—3 раза в течение первых 5 дней. К ссадинам на лице нужно относиться бережно и не отдирать раньше времени (6—7 дней) образующиеся корки (струп), так как это приводит к углублению ссадин и образованию в последующем заметных рубцов, нарушающих косметику лица и доставляющих большое огорчение пациентам, особенно женщинам. Если струП пы (корки) не отходят самостоятельно, то нужно на 2 ч наложить салфетку, обильно смоченную подсолнечным маслом. Через 2 ч салфетку снимают и удаляют размягшие и отделившиеся корки.

Всегда возникает вопрос о профилъности специалистов ОМСТ. Если отделение имеет травматологический профиль, то по штатному расписанию это должны быть врачи [травматологи с наличием 0,5 единицы консультанта хирурга и 0,5 единицы нейрохирурга. При наличии в составе больницы скорой помощи полноценных хирургического и нейрохирургического отделений большего и не требуется. В задачи консультантов входит наблюдение за пациентами, переведенными из реанимационного отделения, которым там были сделаны лапаротомии, трепанации черепа и другие экстренные операции, а также пациенты с внутрипеченочными гематомами, осложненной травмой груди, ушибами мозга и другой хирургической и нейрохирургической патологией, требующей наблюдения специалиста соответствующего профиля.
Нет никакой необходимости полностью отрывать хирурга и нейрохирурга от работы в профильных отделениях и организовывать на базе ОМСТ круглосуточное дежурство этих специалистов, поскольку без плановой работы они будут деквалифицироваться и не смогут выполнять сложные оперативные вмешательства. Более узких специалистов (если их нет в составе больницы) привлекают по необходимости из других лечебных учреждений. К их числу относятся уролог, челюстно [лицевой хирург, окулист, ЛОР [врач, а также специалисты терапевтического профиля (кардиолог, эндокринолог и т.п.).
Организационно ОМСТ Института скорой помощи им. Н.В. СклиП фосовского разделено на 2 палаты для постреанимационных больных (5 мужских и 2 женских места), 3 палаты для пострадавших с гнойными осложнениями (10 мужских и 5 женских мест), в остальных палатах общего профиля на 38 мест находятся больные на различных этапах лечения, в том числе повторные, поступившие для снятия гипсовых повязок, обучения ходьбе, реабилитации, удаления фиксаторов. Из реанимационного отделения пострадавших переводят в постреанимационные палаты с круглосуточным сестринским постом, где они находятся в среднем около 3 дней, после чего их отправляют в палаты общего профиля. Пострадавших с цистостомами, незакрытыми трахео с томами, нагноениями переломов, эмпиемой плевры и т.п. сразу направляют в палаты для больных с гнойными осложнениями.

С помощью физикального обследования можно определить локализацию инфекционного очага, особенно в брюшной полости и на конечностях.
Выявление положительного симптома Кернига позволяет заподозрить у пострадавшего менингит. Анализ спинномозговой жидкости и ее посев дают возможность точно установить диагноз менингита. Анализ спинномозговой жидкости является основным при установлении диагноза менингита у пострадавших, находящихся в атонической коме, поскольку симптом напряжения шейных мышц у них, как правило, отсутствует.
При аускультации и перкуссии легких могут быть выявлены хрипы, притупление, снижение или отсутствие дыхательных шумов. Эти данные не обладают высокой информативностью и должны служить основанием для назначения рентгенографии грудной клетки или КТ.
Физикальное обследование живота имеет большое, если не решающее значение для диагностики перитонита. Появление симптомов раздражения брюшины, локальное напряжение мышц живота (деИ фане), снижение или отсутствие перистальтики, сухость языка, вздутие кишечника позволяют установить перитонит с достаточной достоверностью. В сомнительных случаях УЗИ, лапароскопия, КТ и МРТ уточняют диагноз.
Поверхностные нагноения на конечностях диагностируются относительно легко по классическим признакам воспаления (краснота, повышение местной температуры, отек) и картине, наблюдаемой при перевязках и ревизии раны.
Глубокие нагноения (флегмоны) проявляются главным образом отеком, поэтому основную роль при диагностике играют УЗИ, пункция и клиническое наблюдение.
Анаэробная гангрена конечностей является грозным осложнением. При физикальном обследовании отмечаются быстро увеличивающийся «холодный» отек, бледность кожных покровов конечности, крепитация газа. Рентгенография конечности подтверждает наличие газа в мягких тканях и его распределение по ходу магистральных сосудов.

Newer Posts »