Ипсилатералъные переломы (диафизы бедра и диафизы голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы предплечья на одной стороне). Первым делают закрытый блокируемый остеосинтез болыпеП берцовой кости. Если начать с бедра, то создать достаточную тракП цию по длине бедра на ортопедическом столе невозможно, потому что будут растягиваться в основном отломки голени, так как мышцы голени значительно слабее мышц бедра. На первом этапе ногу сгибают в коленном суставе на коленном валике, который располагают в нижней трети бедра. Валик является упором, а тракцию осуществляют за скобу от скелетного вытяжения, проведенного через пяточную кость. Такое положение не может вызвать повреждения какихОтибо мягких тканей, в том числе сосудов и нервов бедра его отломками. После того, как выполнен блокируемый остеосинтез болыпеберцовой кости, валик убирают, ногу выпрямляют и осуществляют тракцию по длине бедра. Операционное поле вновь обрабатывают, изолируют стерильным бельем и заклеивают инцизной пленкой, импрегнированной йобаном. Затем делают закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Ипсилатеральные переломы диафизов плеча и предплечья не требуют больших усилий для репозиции, если с момента травмы прошло менее 3 нед. Однако при более длительном сроке наступает ретракция мышц предплечья, и репозиция переломов костей предплечья может представить значительные трудности, особенно при переломах типа Монтеджи и Галеацци. Другой особенностью этих переломов являются близкое расположение лучевого нерва к плечевой кости и возможность его повреждения как отломками кости, так и во время хирургических манипуляций. Ипсилатеральные переломы плеча и предплечья мы оперировали в подавляющем большинстве случаев пластинами АО —плечо пластиной LCLDCP 4,5 мм, кости предплечья — пластинами LCLDCP 3,5 мм. Начинали всегда с переломов плечевой кости. Переломы, локализующиеся в верхней и средней трети плеча, синтезировали из переднелатерального разреза, нижней трети — из заднего разреза. После прочной фиксации перелома плеча переходили к фиксации той кости предплечья, где перелом был более простой и репозиция менее травматична. Затем делали остеосинтез второй кости предплечья. При сроках более 3 нед с момента травмы и захождении отломков костей предплечья 1 см и более, а также переломовывихахтипа Монтеджи и Галеацци, мы выполняли погружной остеосинтез плеча и накладывали аппарат Илизарова, делая тракцию по Ъ—А оборота за день до восстановления длины предплечья и появления диастаза между отломками, после чего выполняли остеоП синтез костей предплечья пластинами. Аппарат демонтировали перед операцией на операционном столе.
• Переломы 3 диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале делают остеосинтез переломов голени и бедра на одной стороне, как это описано выше, затем — остеосинтез перелома бедра или голени на другой.
• Переломы 4 диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез мы делали последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза болыпеберцовой кости по следующей схеме: правая голень — правое бедро, левая голень —левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более легким (многооскольчатый перелом).
• Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале мы делали блокируемый остеосинтез бедра, затем прикрепляли специальную струбцину к операционному столу и сдавливали обе половины таза до исчезновения диастаза между лонными костями, выполняли разрез типа Пфанненштиля под лоном и скрепляли лонные кости реконструктивной или специальной угловой пластиной. Если был перелом боковой массы крестца, то задний комплекс таза не скрепляли. Если же был разрыв крестцово Подвздошного сочленения, то пациента поворачивали на здоровый бок и осуществляли остеосинтез крестцово Подвздошного сочленения одним или двумя спонгиП озными винтами с резьбой 32 мм.

Предплечье играет еще более важную роль для функции верхней конечности, чем плечо и надплечье. Основные мышцы пальцев кисти прикрепляются к костям предплечья. В обеспечении движений кисти большую роль играют ротационные движения кисти (супинация Огронация), которые обеспечивают вращение лучевой кости вокруг локтевой. Объем ротации в норме составляет 150—180° в зависимости от объема и эластичности мышц предплечья, из которых на пронацию приходится 75—90°, а на супинацию — 85—90°.
Удивительно то, что, несмотря на такой объем ротации, лучевая и локтевая кости остаются стабильными относительно друг друга и движения происходят по постоянной траектории. Стабильность обеспечивают межостная мембрана и связки, фиксирующие лучевую и локтевую кости друг к другу (рис. 8 И). При переломах обеих костей имеется значительное их повреждение, что задерживает восстановление ротационной функции предплечья.
У пострадавших с политравмой мы в большинстве случаев имели дело с переломами обеих костей с большим смещением и захождением отломков. Около половины переломов имеет оскольчатый характер.
Восстановление опорности и ротационной функции предплечья имеет большое значение не только для функции кисти, но и для обеспечения пациенту способности возможно раньше пользоваться костылями, так как более чем у половины из них имеются переломы нижних конечностей, поэтому основным методом лечения переломов предплечья является оперативный.
Из методов остеосинтеза мы использовали исключительно остеоП синтез пластинами по АО. Из пластин наиболее подходящими являлись пластины — 1/3 трубки и прямые пластины DCP и LCCDCP под винты 3,5 мм.
Оперативный доступ относительно прост к локтевой кости, которая располагается подкожно, и более сложен к лучевой в верхней трети изСза опасности повреждения нервов и сосудов. Для доступа к локтевой кости мы пользовались заднемедиальным подходом и там же располагали пластину. В нижней и средней трети лучевой кости удобен и безопасен наружнозадний доступ, а пластину располагали по задней поверхности лучевой кости. В верхней трети лучевой кости мы пользовались задним (тыльным) доступом Boyd—-Thompson, аккуратно выделяя отломки лучевой кости. Это предохраняло от повреждения ветви лучевого нерва. Рекомендации группы АО пользоваться передним доступом не совсем оправданы, так как он достаточно сложен и не гарантирует от повреждения ветвей лучевого нерва.
Для остеосинтеза локтевой кости мы пользовались пластинами 1/3 трубки в нижней трети и прямыми пластинами в средней и верхней трети. Для остеосинтеза лучевой кости почти всегда применяли прямые пластины. При большом захождении вначале фиксировали ту кость, которая целее, чтобы восстановить длину предплечья, поскольку это облегчало остеосинтез оскольчатого перелома другого. В каждом отломке должно быть не менее 3 винтов. При зашивании раны накладывали редкие швы на фасцию, мышцы не сшивали, чтобы избежать компартментСсиндрома. Для удаления гематомы вставляли резиновые выпускники.
Гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде была обязательна, если пациенту предстояла ходьба на костылях, а также в тех случаях, когда фиксация перелома была не очень надежна изСза его многооскольчатого характера. Движения пальцев кисти начинали со 20о дня после операции, в лучезапястном и локтевом суставах — с -500, если не было гипсовой повязки.

Переломы диафиза плеча встречаются достаточно часто при политравме и вместе с переломами предплечья находятся на 3—40д месте среди диафизарных переломов.
Плечевая кость — наиболее подвижная из всех трубчатых костей и обеспечивает функцию всей верхней конечности. К особенностям переломов плеча относятся способность к репозиции отломков в вертикальном положении тела за счет действия силы тяжести дистальных отделов верхней конечности, довольно высокая способность к сращению даже при значительном смещении, относительно высокое по сравнению с другими переломами число неврологических нарушений в виде повреждения лучевого нерва, что связано с его непосредственным прохождением по плечевой кости.
К сожалению, эти положительные стороны при политравме практически не проявляются. Саморепозиции не происходит, так как пациент находится в лежачем положении и более чем у трети пострадавших имеется интерпозиция мышц. Даже при переломах с небольшим смещением по тем же причинам легко образуются угловые смещения, дающие в последующем косметический дефект. У пострадавших с политравмой плечо несет еще одну функцию —оно является опорой при ходьбе на костылях.
По этим причинам основным методом лечения переломов диафиП за плеча является оперативный. Консервативные методы лечения в виде функционального лечения по Сармиенто, висячей гипсовой повязки по Колдуэллу, гильзовых повязок эффективны только у ходячего больного с изолированным переломом плеча, а при политравме не могут быть применены. Фиксация гипсовыми лонгетами используется для покоя только на реанимационном этапе.
Показания к оперативному лечению:
• смещенные и нестабильные переломы плеча;
• переломы с небольшим смещением, если пациенту предстоит ходьба на костылях; металлическая пластина в этих случаях даже при неполной консолидации служит дополнительной опорой для плечевой кости;
• переломы с нейропатией лучевого нерва, так как фиксация отломков прекращает травмирование нерва и обеспечивает его восстановление.

Подавляющее большинство этих пострадавших находились длительно в коме, на искусственной вентиляции легких через трехеостоП му. Из гнойных процессов типичными являются гнойный трахеоП бронхит, пневмония, эмпиема плевры как осложнение дренирования плевральной полости. У спинальных больных —обширные пролежни, инфекции мочевых путей.
Эти пациенты имеют серьезные нарушения гомеостаза —анемию, гипопротеинемию, изменения флоры кишечника вследствие отсутствия питания через рот и применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия.
Переломы опорно [двигательного аппарата (длинных костей), как правило, не срастаются, хотя в некоторых случаях при длительной коме с моторным возбуждением наблюдается избыточная периостальП ная и параоссальная костная мозоль. Открытые переломы нередко осложняются некрозами мягких тканей, краевыми оститами и реже остеомиелитом со слабой тенденцией к заживлению. Почти у всех пострадавших наблюдаются контрактуры, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.
При поступлении в РО этим больным производят хирургическую обработку открытых переломов с иммобилизацией АНФ. Закрытые переломы иммобилизируют гипсовой повязкой (голень, предплечье, плечо), скелетным вытяжением (бедро), реже у возбужденных больных накладывают АНФ. Вопрос о целенаправленном лечении повреждений ОДА встает тогда, когда общее состояние пострадавшего начинает улучшаться, частично восстанавливается сознание, пневмония разрешается, снижаются общие явления интоксикации. Травматолога [ортопеда привлекают, когда пациент еще находится в реанимационном отделении, или после перевода в ОМСТ, хирургическое и нейрохирургическое отделения.

До появления малоинвазивных способов остеосинтеза блокируемыми штифтами, несмотря на недостатки и неудобства внеочаговой фиксации, она оставалась доминирующим способом остеосинтеза при открытых переломах, главным образом изЕза опасности послеоперационной раневой инфекции.
Блокируемый остеосинтез снял эти опасения, поскольку штифты вводят из минимальных разрезов вдали от места перелома, костномозговой канал не рассверливают, а прочная фиксация перелома сама по себе предупреждает распространение инфекции. Поэтому в 77,1% случаев мы выполнили замену АНФ на блокируемый штифт и только в 22,9% случаев АНФ являлся окончательным способом стабилизации переломов. В 2004 г. АНФ был заменен на блокируемый штифт почти в 90% случаев открытых переломов.
Сроки замены по большей части зависят от типа открытого перелома и от заживления раны мягких тканей.
При открытых переломах I—II ст. можно не дожидаться полного заживления раны и снятия швов, а оперировать блокируемым штифтом после 4—бИо дня с момента травмы. Остеосинтез пластинами мы выполняли несколько позже — после 7Ио дня с момента травмы, а разрез делали в пределах здоровых тканей.
При открытых переломах ИВ и III ст., когда раны более 5 см и заживление более длительное, мы дожидались полного заживления ран, снимали швы и только после этого осуществляли блокируемый остеосинтез. Это происходило на 12—15QS день с момента травмы.
Если стояли промывные системы или была вторичная обработка открытого перелома, то блокируемый остеосинтез делали не ранее, чем через 1—3 нед после полного заживления ран и удаления дренажной системы под защитой антибиотиков широкого спектра действия. В этих случаях сроки погружного остеосинтеза удлинялись до 4— б нед с момента травмы, а иногда и дольше.
В тех случаях, когда стержни АНФ были без признаков воспаления, аппарат наружной фиксации снимали непосредственно на операционном столе. Если в области введения стержней имелось покраснение, сукровичноЭнойное отделяемое, нестабильность стержней, то на голень или плечо накладывали заднюю гипсовую лонгету, аппарат полностью снимали и оперировали через 1—2 нед после заживления мест введения стержней и отсутствия гнойного отделяемого.

Как видно из табл. 5Q, 36,4% пострадавших имели в составе политравмы черепноОгозговую травму, 29,2% —закрытую травму груди, 44,0 % —переломы костей конечностей, главным образом, нижних, 15,1 %—переломы таза, 5,3%—позвоночника. Пострадавшихс множественной травмой был 461 человек (45%), причем преобладали пациенты с множественными переломами ребер (388 человек — 37,7%). Пострадавших только с множественными переломами конечностей без повреждения внутренних органов было 7,1 %.
Оперативная деятельность ОСМТ была активной (74%), поскольку без использования современных методов остеосинтеза невозможно в большинстве случаев добиться восстановления способности к самообслуживанию, передвижению и труду у тяжелопострадавшего.
В 2002 г. врачами отделения выполнено 992 операции у 677 больных. Экстренных операций было выполнено 499, плановых—493. Средний дооперационный срок у экстренных больных составил 4 ч, у плановых — б дней. Средние послеоперационные сроки почти одинаковые и составляют соответственно 21 и 20 койкоСдней. Общая хирургическая активность составила 74%. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом или пневмотораксом, выполнено 255 дренирований плевральных полостей с активной аспирацией стойкой Лавриновича или клапанным торакостомом односторонней проводимости (КТОП), 292 операции сделано при травме нижних конечностей, из них 146 —при переломах бедра.
На верхней конечности выполнено 60 операций, из них 30 —при переломах плечевой кости. Из 39 операций при переломах таза — 24 пациентам сделан остеосинтез вертлужнои впадины, 15 —остеоП синтез лобкового симфиза и крестцово Подвздошного сочленения.
Тактика лечения переломов опорно [двигательного аппарата у пострадавших с сочетанной травмой зависит не только от характера перелома, но в значительной степени и от тяжести общего состояния больного, характера повреждений головного мозга, органов груди и живота, а также от наличия осложнений травматической болезни. В этих случаях достаточно простым, малотравматичным и быстро выполнимым методом является хирургическая иммобилизация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ).
В течение 2002 г. АНФ наложен больным: на голень —31, бедро — 5, плечо —2, таз —2.
В последние годы при закрытых и открытых диафизарных переломах мы стали применять закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала. Применение блокируемых штифтов позволяет достигнуть прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения. Этот метод малотравматичен, не сопровождается кровопотерей, легко переносится пострадавшими. Поэтому такие операции можно применять у тяжелобольных в первые дни после травмы, не дожидаясь нормализации общего состояния пострадавшего и восстановления кожных покровов от кровоподтеков и ссадин, но этот метод требует наличия многочисленного специального оборудования и инструментария.
В 2002 г. выполнено 83 операции блокирующего остеосинтеза, из них 45 — при переломах бедра и 38 — при переломах голени.
Послеоперационные осложнения отмечались у 11 больных, в том числе у оперированных экстренно—у 7, и у оперированных планово — у 4. Среди послеоперационных осложнений в 2 случаях было нагноение кожи и подкожной клетчатки в месте постановки дренажа после дренирования плевральной полости при закрытой травме груди с повреждением ткани легкого. В б случаях было нагноение после остеосинтеза бедренной и болыпеберцовой костей. В основном эти осложнения отмечались после открытых переломов. В 3 случаях в послеоперационном периоде вскрывались серомы. После проведенного лечения этих осложнений во всех случаях исход благоприятный.

Из неинфекционных осложнений наиболее частым является постгеморрагическая гипохромная анемия, развивающаяся вследствие большой кровопотери при травматических отрывах конечностей, открытых переломах, переломах таза с нарушением целостности тазового кольца, множественных сложных переломах крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо). Об анемии можно говорить тогда, когда уровень гемоглобина крови снижается ниже 100 г/л при гематокрите 35% и более. Если гематокрит низкий, то уровень гемоглобина тоже будет низким, и, чтобы узнать истинный уровень гемоглобина, необходимо его пересчитать для гематокрита 30%. Например, у пациента с политравмой при гематокрите 20% уровень гемоглобина равен 60 г/л.
Таким образом, истинный уровень гемоглобина будет 90 г/л.
В первые 2 сут после кровотечения количество эритроцитов и уровень гемоглобина снижается равномерно, цветной показатель изменяется незначительно. В дальнейшем в связи с разведением крови за счет инфузий солевых растворов и кровезаменителей, а также притока тканевой жидкости количество эритроцитов и уровень гемоглобина продолжают снижаться, соотношение между ними меняется и цветной показатель делается ниже 0,9. Снижается также уровень железа в плазме крови.

Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно [жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов надкостницы и отделению надкостницы от кости.
В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов —до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состояние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излившаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гематому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без образования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово [синюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бесспорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подошвенной стороне стопы). В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глазница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клетчаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей подкожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах.
При формировании отслойки механическая сила действует не прямо, а по касательной, способствуя отделению кожи и клетчатки от фасции. Полость на месте закрытой отслойки может вмещать до 3 л излившейся крови, и если отслойка не диагностирована, что часто бывает при ее локализации в области ягодиц, спины и задней поверхности бедер, то это является причиной «необъяснимой гипотонии и анемии».
Диагностику открытых отслоек устанавливают во время хирургической обработки ран. Экономное рассечение и ревизия раны позволяют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Определяется также положительный симптом зыбления (флюктуации). Получение при пункции крови, которая свободно и легко поступает в шприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии повреждения фасции и мышц, а также объеме отслойки.
У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанимационном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациентов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечностей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляется возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гематомы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жидкостью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Пациентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асимметричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута, наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей. Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно приходится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают магистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедренную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно распускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной артерии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повышении АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию проксимально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделены и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевязывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная артерия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет отсечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. ЗИ26). Данная методика особенно показана у тяж ело по страдавших с большой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реанимационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экстренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умеренной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч им будет выполнена реампутация. Перед началом операции прижимают магистральную артерию и жгут распускают на 3— 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгутом до 3 ч и выполнить полноценную реампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кровотечения.
Использование пневматического жгута с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впервые предложенным в 1870 г. Точная регулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при наложении жгута Эсмарха на плечо. Измерения показали, что жгут Эсмарха при затягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более превышает требуемую. Пневматический жгут позволяет сократить время искусствен □
ной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скальпель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, накладывая жгут Эсмарха.

В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не представляют непосредственной угрозы жизни пациента. Это положение правомочно для изолированной травмы, но при политравме даже закрытые переломы, особенно множественные, являются существенным отягощающим фактором и требуют активного лечения, начиная с реанимационного этапа.
К отягощяющим факторам закрытых переломов относится увеличение кровопотери за счет излияния крови в зону перелома и окружающие мягкие ткани. Кровопотеря зависит от локализации и характера перелома —чем он сложнее и протяженнее, тем она больше. Самая большая кровопотеря наблюдается при многооскольчатых переломах бедра. Она может достигать до 700 мл и более. Закрытые переломы крупных костей —источник жировой эмболии, ДВСИиндП рома, а в более позднем периоде причина флеботромбозов и ТЭЛА. Они затрудняют уход за больными, способствуют гиподинамии, результатом которой являются пролежни и пневмония.
Во многих случаях закрытые переломы комбинируются с открытыми, хотя их большинство (80%). В то же время понятие «закрытый перелом» в приложении к высокоэнергетической травме в известной степени условно, так как у многих пациентов имеются мелкие поверхностные раны, ссадины, ушибы мягких тканей, гематомы того сегмента конечности, где имеется закрытый перелом.
Закрытые переломы при МСТ по своему характеру в большинстве случаев не могут быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как они носят сложный характер, отломки располагаются с большим смещением по длине, в сторону и под углом, нередко внедрены в окружающие мышцы. Невправленные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы существенно затрудняют общее лечение тяжело по страдавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способствуют развитию жизнеопасных осложнений — РДСВ, ЖЭ, флеботромбозов, ТЭЛАи других. Нефиксированные закрытые переломы конечностей затрудняют оперативное лечение других повреждений у поП литравматизированного пострадавшего, особенно, если это требует сложных оперативных укладок, например при оперативном лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. В то же время это не означает, что все переломы конечностей, если имеются ортопедические показания к их оперативному лечению, подлежат экстренному остеосинтезу в любое время суток у доставленного «скорой помощью» пострадавшего с политравмой.
Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых прежде всего относятся общая суммарная тяжесть травмы, определяемая индексом ISS, характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.
Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (с баллом 3 по AIS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасными для жизни и критическими повреждениями. В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control).
К субъективным факторам относится техническое оснащение лечебного учреждения, квалификация врачейОравматологов и анестезиологов и владение ими современными методами лечения повреждений костей и суставов, прежде всего малоинвазивными.
Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосинП теза различная. Основное внимание на реанимационном этапе должно быть уделено «большим» диафизарным переломам (бедро, голень, плечо, предплечье), «большим» внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегментарным переломам, переломам, сопровождающимся «компартментП синдромом».
Из всех «больших» закрытых переломов наибольшее значение имеют переломы бедра, которые наблюдаются в 20 раз чаще, чем при изолированных травмах. Бедро — самая крупная трубчатая кость человека — окружена хорошо кровоснабжаемым мощным мышечным массивом. Отломки бедра беспрепятственно смещаются вследствие тяги мышц по длине, в сторону и под углом. Иммобилизация перелома бедра гипсовой повязкой практически невозможна у пациента с политравмой, так как она должна захватывать тазовый пояс для обездвижевания тазобедренного сустава. Скелетное вытяжение не обеспечивает стабильность перелома, являясь способом тракции и не более того. На нем практически не удается добиться репозиции отломков, так как процесс репозиции предполагает, по крайней мере, спокойное поведение пациента в постели, а у ЗОП 40% пострадавших с политравмой сознание нарушено и они находятся или в коме или в психомоторном возбуждении и не критичны к своему состоянию.

Newer Posts »