Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения 2.
Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм достаточно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%). Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «большие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопотери (79,5%), у 7 из 10 Пс ТЭЛА и жировой эмболией.
В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы крупных сегментов конечностей; травмы головного мозга и грудной клетки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.
Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований просто не хватало. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые переломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиагП ностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распространенности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у пациентов с ведущей спинальной травмой.

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.
• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.
• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.
• Разрывы сочленений таза.
• Нестабильные переломы позвоночника.
• Переломы пяточных и таранных костей.
• Переломы кисти, стопы, ключицы.
На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.
Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Войервых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; войторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; вЕтретьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; вйетвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинП тезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.
К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), ау 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:
• переломы длинных костей со смещением всех типов;
• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);
• внутриПи околосуставные переломы даже с небольшим смещением;
• нестабильные переломы таза и позвоночника;
• переломы локтевого отростка и надколенника;
• перелом костей кисти и стопы со смещением;
• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);
• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Это тяжелые, сложные повреждения. Для профилактики пролежней больных необходимо рано поворачивать, а для проведения лаП минэктомии и остеосинтеза позвоночника нужно, чтобы они могли лежать на животе. Поэтому на реанимационном этапе таким пациентам накладывали АНФ, который позволял поворачивать их на бок. После стабилизации состояния и перевода в ОМСТ выполняли одномоментно снятие аппарата и фиксацию лонного сочленения двумя пластинами. Через 5—6 дней этих пострадавших можно было повернуть на живот в тазовом бандаже и выполнить ламинэктомию и заднюю транспедикулярную фиксацию позвоночника.

Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом.
С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm, S|V, Sv, инП нервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца —у 56,7% (Denis F. et al., 1988).
Для клинических целей наиболее подходит классификация F. Denis . Он разделяет крестец на 3 зоны в отношении вероятности неврологических нарушений: 11я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий; 2Q — фораминальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3Q — зона сакрального канала.
Переломы 1Й зоны составляют более 50% переломов крестца и характерны для переломов и разрывов таза типа «открытая книга»; 2Ш зоны — 5% и возникают при падении с большой высоты вследствие действия вертикальных режущих сил; переломы ЗШ зоны не так часты (15%), но дают наибольшее количество неврологических осложнений. На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим.

Существует много способов уменьшения операционной кровопоП тери. К их числу относятся следующие.
1. Использование пневматических регулируемых турникетов (жгутов). Мы пользуемся только ими и давно оставили резиновые бинты и резиновые ленты в виде классического жгута Эсмарха, предложенного еще в 1870 г. Принципиальное различие между ними заключается в том, что пневматические жгуты снабжены манометром, позволяющим точно установить степень сдавления мягких тканей конечностей. На плече давление жгута составляет не более 250 мм рт.ст., на бедре —не более 500 мм рт.ст. Натяжение резинового жгута не контролируется и может составлять 1500 мм рт.ст. (две атмосферы). Это особенно опасно на плече, поскольку приводит к параличу всех нервов на этом уровне, в некоторых случаях необратимому. Пневматический жгут более безопасный еще за счет того, что имеет отдельные манжеты для плеча и бедра (голени), ширина которых оптимальная для данного сегмента конечности, а равномерное раздувание обеспечивает такое же равномерное сдавление конечности.
Для операций в верхней трети бедра нами предложен «паховый жгут» со специальным пелотом и поясом, который делает свободным для операционного разреза все бедро от верхушки большого вертела до коленного сустава.
2. Тщательный гемостаз термокаутером по ходу операции и лигиП рование более крупных сосудов.
3. Если ожидалась большая кровопотеря (операции на тазу, позвоночнике), то во время операции подключалась система «cellD sa\er» сбора излившейся крови, которая отмывалась от плазмы и разрушенных форменных элементов. Отмытые эритроциты реП инфузировали больному. Аналогичным образом отмывали и реП инфузировали кровь, выделяющуюся после операции по дренажам, используя специальный блок «cellBaver».
4. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, то оперируемому пациенту внутривенно переливали раствор аминокапроновой кислоты, 2—3 дозы криопреципитата и 2 мл дицинона.

Разрыв правого купола диафрагмы встречается значительно реже и сочетается с разрывами печени. Его диагностируют во время экстренной лапаротомии. В ОМСТ неустановленный ранее разрыв правого купола дифрагмы мы не наблюдали.
К крайне редким повреждениям, которые были выявлены в ОМСТ, относится разрыв аорты. Мы наблюдали его у двух пациентов. Один из них погиб на 11 Ей день после травмы от профузного желудочного кровотечения вследствие пенетрации ложной аневризмы аорты в желудок, второго удалось спасти. Это был первый в нашей стране успешный случай ушивания разрыва аорты и разрыва диафрагмы.
Приводим наблюдение.
Больной К. ,40 лет, переведен в отделение сочетанной травмы Московского НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 09.07.86, через 8 сут после автоаварии, в момент которой он был фиксирован «ремнем безопасности». Сразу после травмы у больного, в одном из стационаров г. Москвы, куда он был доставлен, были выявлены перелом VD/II ребер слева, гемопневмоторакс, сотрясение головного мозга. Производились плевральные пункции с эвакуацией жидкости и воздуха из плевральной полости, однако на контрольных рентгенограммах продолжала сохраняться тень в проекции нижней доли левого легкого с горизонтальным уровнем. При поступлении в Институт произведена плевральная пункция с эвакуацией 460 мл серозноЕгеморрагичесП кого экссудата и при повторном рентгеноконтроле плевральной полости выявлено смещение пневмотизированного селезеночного угла толстой кишки выше левого купола диафрагмы в переднем его отделе. На 9Э сутки после травмы по неотложным показаниям больной оперирован с диагнозом: «Травматический разрыв диафрагмы слева с пролабированием в плевральную полость селезеночного угла толстой кишки» (хирург В.А.Соколов). Под общим обезболиванием в положении больного на правом боку произведена переднеОБоковая торакотомия в VII межреберье. На операции по вскрытии плевральной полости обнаружены около 200 мл геморрагической жидкости и рыхлые плевральные наложения. По переднему скату, медиальнее, с переходом на сухожильную часть диафрагмы, имеется линейная рана диафрагмы длиной 6 см, через которую в плевральную полость пролабирует умеренно раздутый участок толстой кишки. Стенки кишки рыхло сращены с перикардом, нижней долей левого легкого, внутренней грудной стенкой и диафрагмой. Рана диафрагмы расширена, края раны взяты на держалку и после ревизии участка кишки произведена ее инвагинация в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита отдельными шелковыми швами. При дальнейшей ревизии плевральной полости на передней стенке грудного отдела аорты в ее нисходящей части выявлена гематома размером 5x3 см. При слабом дотрагивании до нее гематома стала нарастать. Кончиком пальца уцалось пальпировать дефект стенки аорты размером 1,5 х 0,6 см, с четкой передаточной пульсацией, т.е. диагностирован травматический субадвентициальП ный разрыв передней стенки аорты. Произведено ушивание дефекта аорты атравматической иглой. При дальнейшей ревизии органов грудной клетки патологии не выявлено. Послойное ушивание грудной стенки, дренирование плевральной полости. На контрольной аортографии —контуры нисходящего отдела грудной аорты четкие, ровные, экстравазации не отмечается. На ЗОЕЙ день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Через 1,5 мес больной приступил к труду.
На профильном клиническом этапе появляется возможность более точной топической диагностики переломов позвоночника, таза, внутрисуставных повреждений. Это представляет не академический интерес, а необходимо для определения показаний к оперативному лечению. Методы точной диагностики будут описаны в соответствующих разделах ниже.

Как видно из табл. 5Q, 36,4% пострадавших имели в составе политравмы черепноОгозговую травму, 29,2% —закрытую травму груди, 44,0 % —переломы костей конечностей, главным образом, нижних, 15,1 %—переломы таза, 5,3%—позвоночника. Пострадавшихс множественной травмой был 461 человек (45%), причем преобладали пациенты с множественными переломами ребер (388 человек — 37,7%). Пострадавших только с множественными переломами конечностей без повреждения внутренних органов было 7,1 %.
Оперативная деятельность ОСМТ была активной (74%), поскольку без использования современных методов остеосинтеза невозможно в большинстве случаев добиться восстановления способности к самообслуживанию, передвижению и труду у тяжелопострадавшего.
В 2002 г. врачами отделения выполнено 992 операции у 677 больных. Экстренных операций было выполнено 499, плановых—493. Средний дооперационный срок у экстренных больных составил 4 ч, у плановых — б дней. Средние послеоперационные сроки почти одинаковые и составляют соответственно 21 и 20 койкоСдней. Общая хирургическая активность составила 74%. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом или пневмотораксом, выполнено 255 дренирований плевральных полостей с активной аспирацией стойкой Лавриновича или клапанным торакостомом односторонней проводимости (КТОП), 292 операции сделано при травме нижних конечностей, из них 146 —при переломах бедра.
На верхней конечности выполнено 60 операций, из них 30 —при переломах плечевой кости. Из 39 операций при переломах таза — 24 пациентам сделан остеосинтез вертлужнои впадины, 15 —остеоП синтез лобкового симфиза и крестцово Подвздошного сочленения.
Тактика лечения переломов опорно [двигательного аппарата у пострадавших с сочетанной травмой зависит не только от характера перелома, но в значительной степени и от тяжести общего состояния больного, характера повреждений головного мозга, органов груди и живота, а также от наличия осложнений травматической болезни. В этих случаях достаточно простым, малотравматичным и быстро выполнимым методом является хирургическая иммобилизация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ).
В течение 2002 г. АНФ наложен больным: на голень —31, бедро — 5, плечо —2, таз —2.
В последние годы при закрытых и открытых диафизарных переломах мы стали применять закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала. Применение блокируемых штифтов позволяет достигнуть прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения. Этот метод малотравматичен, не сопровождается кровопотерей, легко переносится пострадавшими. Поэтому такие операции можно применять у тяжелобольных в первые дни после травмы, не дожидаясь нормализации общего состояния пострадавшего и восстановления кожных покровов от кровоподтеков и ссадин, но этот метод требует наличия многочисленного специального оборудования и инструментария.
В 2002 г. выполнено 83 операции блокирующего остеосинтеза, из них 45 — при переломах бедра и 38 — при переломах голени.
Послеоперационные осложнения отмечались у 11 больных, в том числе у оперированных экстренно—у 7, и у оперированных планово — у 4. Среди послеоперационных осложнений в 2 случаях было нагноение кожи и подкожной клетчатки в месте постановки дренажа после дренирования плевральной полости при закрытой травме груди с повреждением ткани легкого. В б случаях было нагноение после остеосинтеза бедренной и болыпеберцовой костей. В основном эти осложнения отмечались после открытых переломов. В 3 случаях в послеоперационном периоде вскрывались серомы. После проведенного лечения этих осложнений во всех случаях исход благоприятный.

Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются массивной кровопо □ терей вследствие повреждения внутренних органов груди и живота, а также множественных переломов костей конечностей, таза, позвоночника. У таких пострадавших имеются обширные повреждения мышц и клетчатки. Характерные при политравме длительный постельный режим и гиподинамия вследствие нарушения сознания и множественных повреждений ОДА приводят к нарушению сосудистой стенки, попаданию в кровь больного большого количества тканевого тромбоплаП стина, нарушению кровотока (стаз), активации системы гемостаза. Это определяет предрасположенность к тромбозу глубоких вен, частота которого у пострадавших с политравмой существенно превышает таковую при изолированных травмах, достигая 50% (Ковтун В.В., КравП туль Г.М., 1989; Нечаев В.Ф. и др., 1993; Кузьменко и др., 2000). Особую группу составляют больные с повреждениями костей таза, у них тромбоз глубоких вен отмечается в 55—75% случаев, в том числе в 2— 10%) осложняется ТЭЛА (Кричевский АЛ., 1994). По данным NapolitaH по (б), большинство тромбозов глубоких вен протекает бессимптомно и выявляется только с помощью ультразвуковой допплерографии магистральных вен нижних конечностей, проводимой дважды в неделю.
Клинически флеботромбоз в 80—85% случаев протекает бессимптомно, и в этом заключается его коварство, так как в результате он может проявиться ТЭЛА, в том числе с фатальным исходом.
Клинически выраженный флеботромбоз начинается в глубоких венах голени и затем распространяется на глубокие вены бедра и подвздошные вены. Типичную клиническую картину мы наблюдали у 1,5% пострадавших с большими переломами костей таза и нижних конечностей через 3—4 нед после остеосинтеза переломов или на 4QS неделе постельного режима с низкой двигательной активностью. Она характеризовалась интенсивными распирающими болями в подвздошной области и бедре, быстро распространяющимся отеком всей конечности, особенно на бедре, окружность которого становилась в 1,5—2 раза больше здорового. Температура тела повышалась до 38° и выше. Диагноз подтверждался при ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей и таза. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с поздними нагноениями операционных ран, флегмонами бедра, которые появляются значительно раньше, сопровождаются высокой температурой и признаками воспаления в области оперативного вмешательства.

Переливание эрнтроцнтной массы повышает уровень гемоглобина и количество эритроцитов, однако следует помнить, что срок жизни донорских эритроцитов 3 нед, поэтому при переливании эритро-цитной массы с большим сроком хранения через 5—7 дней наступает рецидив анемии.
Среди пострадавших, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, постгеморрагическая анемия отмечена у 13,5%. При легкой анемии (уровень гемоглобина в пределах 90—100 г/л) достаточно белковой диеты и назначения препаратов железа в виде инъекций. Через 7—10 дней уровень гемоглобина повышается до 100—ПО г/л и более.
При анемии средней тяжести (уровень гемоглобина в пределах 70— 90 г/л), помимо диеты и препаратов железа, показано двуП троекратное переливание по 1 дозе (250 мл) эритроцитной массы с интервалом 3 дня. Повышение уровня гемоглобина происходит через 10 сут и позже. При анемии тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 70 г/л) наблюдаются бледность кожных покровов, конъюнктив и слизистых оболочек, головокружение, тахикардия, слабость, одышка при физическом напряжении. В этих случаях переливают по 2 дозы (500 мл) свежеП цитратной крови или эритроцитарной массы с интервалом 2 дня —всего 1 —1,5 л, внутривенно также вводят препараты железа. Восстановление уровня гемоглобина происходит медленнее, в течение 2—3 нед.
Анемия оказывает существенное влияние на планирование операций на ОДА Там, где это возможно, хирургические вмешательства должны выполняться под пневматическим жгутом. В этих случаях во время операции достаточно переливания плазмы и кровоостанавливающих средств (уСаминокапроновая кислота и дицинон). Если наложить жгут невозможно, (проксимальная часть бедра и плеча, область таза, позвоночник), то операцию нужно производить только тогда, когда уровень гемоглобина повысится выше 100 г/л. Во время операции необходимы переливание эритроцитной массы для полного восполнения потерянной крови, введение кровоостанавливающих средств и до 3 доз криопреципитата. В случаях, когда по характеру хирургического вмешательства ожидается большая (более 1 л) интраП операционная кровопотеря, во время операции используют аппарат «CellQaver», с помощью которого собирают всю излившуюся кровь, отмывают ее от плазмы и разрушенных эритроцитов и возвращают больному его собственные отмытые эритроциты.

Newer Posts »