Нестабильность и подвывихи головки наблюдаются чаще всего при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости, что необходимо подтвердить рентгенографически на операционном столе. Если вправление головки луча все же не удается или оно нестабильно, что наблюдается при застарелых повреждениях. то головку луча при нестабильности фиксируют к локтевой кости двумя спицами Киршнера, которые удаляют через 3 не д. При застарелых невправимых вывихах головки луча последнюю лучше резецировать. При переломовывихах Монтеджи IV типа из двух разрезов вначале выполняют остеосинтез локтевой и лучевой костей, а затем вправляют головку луча в супинированном и разогнутом положении предплечья. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение I мес, затем переходят на съемный ортез, который снимают для занятий ЛФК и надевают для ходьбы на костылях. Продолжительность ношения ортеза зависит от консолидации перелома и нагрузки на предплечье.

Подавляющее большинство этих пострадавших находились длительно в коме, на искусственной вентиляции легких через трехеостоП му. Из гнойных процессов типичными являются гнойный трахеоП бронхит, пневмония, эмпиема плевры как осложнение дренирования плевральной полости. У спинальных больных —обширные пролежни, инфекции мочевых путей.
Эти пациенты имеют серьезные нарушения гомеостаза —анемию, гипопротеинемию, изменения флоры кишечника вследствие отсутствия питания через рот и применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия.
Переломы опорно [двигательного аппарата (длинных костей), как правило, не срастаются, хотя в некоторых случаях при длительной коме с моторным возбуждением наблюдается избыточная периостальП ная и параоссальная костная мозоль. Открытые переломы нередко осложняются некрозами мягких тканей, краевыми оститами и реже остеомиелитом со слабой тенденцией к заживлению. Почти у всех пострадавших наблюдаются контрактуры, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.
При поступлении в РО этим больным производят хирургическую обработку открытых переломов с иммобилизацией АНФ. Закрытые переломы иммобилизируют гипсовой повязкой (голень, предплечье, плечо), скелетным вытяжением (бедро), реже у возбужденных больных накладывают АНФ. Вопрос о целенаправленном лечении повреждений ОДА встает тогда, когда общее состояние пострадавшего начинает улучшаться, частично восстанавливается сознание, пневмония разрешается, снижаются общие явления интоксикации. Травматолога [ортопеда привлекают, когда пациент еще находится в реанимационном отделении, или после перевода в ОМСТ, хирургическое и нейрохирургическое отделения.

Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно [жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов надкостницы и отделению надкостницы от кости.
В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов —до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состояние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излившаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гематому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без образования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово [синюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бесспорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подошвенной стороне стопы). В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глазница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клетчаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей подкожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах.
При формировании отслойки механическая сила действует не прямо, а по касательной, способствуя отделению кожи и клетчатки от фасции. Полость на месте закрытой отслойки может вмещать до 3 л излившейся крови, и если отслойка не диагностирована, что часто бывает при ее локализации в области ягодиц, спины и задней поверхности бедер, то это является причиной «необъяснимой гипотонии и анемии».
Диагностику открытых отслоек устанавливают во время хирургической обработки ран. Экономное рассечение и ревизия раны позволяют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Определяется также положительный симптом зыбления (флюктуации). Получение при пункции крови, которая свободно и легко поступает в шприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии повреждения фасции и мышц, а также объеме отслойки.
У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанимационном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациентов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечностей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляется возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гематомы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жидкостью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Пациентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асимметричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику.

Лечение. Общее лечение СДС —прерогатива специалистов по интенсивной терапии и почечной недостаточности и заключается в коррекции водно йолевого обмена, прежде всего, метаболического ацидоза и гиперкалиемии, поддержании жизненно важных функций, при олигоПи анурии Пв проведении искусственного гемодиализа.
В задачи травматолога на реанимационном этапе входят хирургическая обработка ран, открытых переломов, стабилизация (иммобилизация) переломов, решение вопроса об ампутации и фасП циотомии.
Раны и открытые переломы обрабатывают по общим хирургическим правилам, не накладывая швов и ведя в дальнейшем раны открыто. Иммобилизацию переломов выполняют только внеочаговую Пна голени и предплечье аппаратами Илизарова, на бедре и плече —стержневыми АНФ.
При явных признаках нарушения магистрального кровотока конечности, что наблюдается при СДС тяжелой степени, после стабилизации гемодинамики (САД выше 90 мм рт.ст., пульс ниже 12 в минуту в течение не менее 2 ч) производят ампутацию. Уровень ампутации определяют по данным ангиографии или путем пробных разрезов, аналогично тому, как это делают при анаэробной инфекции. В основном приходится пользоваться вторым способом, так как ангиография недоступна большинству лечебных учреждений, а если доступна, то в условиях массового поступления пострадавших для выполнения ее просто нет времени и сил. Культю всегда оставляют открытой. Если конечность в первый период внешне жизнеспособна, то быстро развивается массивный отек, приводящий к компартментйиндрому с образованием некроза мышечной ткани в фасциальных пространствах. Единственный шанс в этих случаях спасти конечность —ранняя фасциотомия.
В промежуточном периоде СДС (4ИЕ0ЕЙ день) пациенты продолжают находиться в отделении интенсивной терапии, в котором есть средства гемодиализа. В НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифосовсП кого наиболее тяжелопострадавшие из Армении проходили лечение в лаборатории острой печеночно Почечной недостаточности. В этот период наблюдается самый большой риск острой почечной недостаточности с анурией, высоким уровнем мочевины, креатинина и калия в плазме крови. Местно формируются некроз мышечной ткани, кожи и клетчатки, нагноение ран и открытых переломов. Инфекционные осложнения имеют тенденцию к генерализации с исходом в сепсис и формированием гнойных очагов в местах, где имеются гематомы, раздавленные и некротизированные ткани.
Некрозы при СДС отличаются тем, что, помимо кожи и клетчатки, захватывают подлежащие мышцы. Нередко очаг некроза кожи может быть небольшим, а мышца некротизирована полностью. Некрозы мышц происходят при целой фасции, если не была выполнена фасциотомия.
При формировании некрозов следует стремиться к ранней некрэк-томии, так как некротизированные ткани являются дополнительным источником интоксикации и способствуют усилению почечной недостаточности. Оптимальным сроком некрэктомии являются первые 7 дней с момента травмы. После иссечения некротизированных тканей кожи и клетчатки нужно вскрыть фасцию и, если имеется некроз подлежащих мышц, иссечь их. Если мышца находится вблизи магистрального сосуда конечности, операцию производят вместе с ангиоП хирургом.
Во всех случаях следует стремиться к сохранению если не всей конечности, то возможно более дистальной ее части. После иссечения раны ведут открыто во влажной среде с применением гелевых повязок. Некрэктомию у большинства больных приходится делать повторно. После очищения ран и заполнения их грануляциями выполняют аутодермопластику ращепленным лоскутом. Во время лечения следует проводить профилактику контрактур в порочном положении, для чего приходится использовать в большинстве случаев аппараты ИлиП зарова. Гипсовые повязки непригодны, так как исключают доступ к ране, быстро намокают гноем и размягчаются.
При развитии сепсиса в задачи травматолога входят своевременная диагностика и вскрытие абсцессов и флегмон конечностей. Они образуются на месте некроза мышц, поэтому необходимы большие разрезы с вскрытием фасции, чтобы осмотреть мышцы и удалить их некротизированные участки (или всю мышцу). После этого рану можно дренировать двухпросветным дренажем из отдельного прокола, зашить и в дальнейшем проводить аспирационно Промывное лечение по Каншину.
При благоприятном течении состояние пациентов с СДС постепенно стабилизируется, начинает снижаться уровень креатинина и мочевины, появляется моча. Восстановлению функции почек предшествует фаза полиурии, когда пострадавший выделяет до 4—5 л низкоконцентрированной мочи за сутки. После достижения нормального или слегка повышенного уровня мочевины и креатинина пациента обычно переводили в травматологическое отделение, где основное внимание уделяли лечению ранений и переломов и активной реабилитации. Части пациентов требуется коррекция порочного положения конечностей, большинству из них — восстановление движений в суставах, обучение приемам самообслуживания и ходьбе.

В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не представляют непосредственной угрозы жизни пациента. Это положение правомочно для изолированной травмы, но при политравме даже закрытые переломы, особенно множественные, являются существенным отягощающим фактором и требуют активного лечения, начиная с реанимационного этапа.
К отягощяющим факторам закрытых переломов относится увеличение кровопотери за счет излияния крови в зону перелома и окружающие мягкие ткани. Кровопотеря зависит от локализации и характера перелома —чем он сложнее и протяженнее, тем она больше. Самая большая кровопотеря наблюдается при многооскольчатых переломах бедра. Она может достигать до 700 мл и более. Закрытые переломы крупных костей —источник жировой эмболии, ДВСИиндП рома, а в более позднем периоде причина флеботромбозов и ТЭЛА. Они затрудняют уход за больными, способствуют гиподинамии, результатом которой являются пролежни и пневмония.
Во многих случаях закрытые переломы комбинируются с открытыми, хотя их большинство (80%). В то же время понятие «закрытый перелом» в приложении к высокоэнергетической травме в известной степени условно, так как у многих пациентов имеются мелкие поверхностные раны, ссадины, ушибы мягких тканей, гематомы того сегмента конечности, где имеется закрытый перелом.
Закрытые переломы при МСТ по своему характеру в большинстве случаев не могут быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как они носят сложный характер, отломки располагаются с большим смещением по длине, в сторону и под углом, нередко внедрены в окружающие мышцы. Невправленные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы существенно затрудняют общее лечение тяжело по страдавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способствуют развитию жизнеопасных осложнений — РДСВ, ЖЭ, флеботромбозов, ТЭЛАи других. Нефиксированные закрытые переломы конечностей затрудняют оперативное лечение других повреждений у поП литравматизированного пострадавшего, особенно, если это требует сложных оперативных укладок, например при оперативном лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. В то же время это не означает, что все переломы конечностей, если имеются ортопедические показания к их оперативному лечению, подлежат экстренному остеосинтезу в любое время суток у доставленного «скорой помощью» пострадавшего с политравмой.
Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых прежде всего относятся общая суммарная тяжесть травмы, определяемая индексом ISS, характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.
Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (с баллом 3 по AIS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасными для жизни и критическими повреждениями. В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control).
К субъективным факторам относится техническое оснащение лечебного учреждения, квалификация врачейОравматологов и анестезиологов и владение ими современными методами лечения повреждений костей и суставов, прежде всего малоинвазивными.
Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосинП теза различная. Основное внимание на реанимационном этапе должно быть уделено «большим» диафизарным переломам (бедро, голень, плечо, предплечье), «большим» внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегментарным переломам, переломам, сопровождающимся «компартментП синдромом».
Из всех «больших» закрытых переломов наибольшее значение имеют переломы бедра, которые наблюдаются в 20 раз чаще, чем при изолированных травмах. Бедро — самая крупная трубчатая кость человека — окружена хорошо кровоснабжаемым мощным мышечным массивом. Отломки бедра беспрепятственно смещаются вследствие тяги мышц по длине, в сторону и под углом. Иммобилизация перелома бедра гипсовой повязкой практически невозможна у пациента с политравмой, так как она должна захватывать тазовый пояс для обездвижевания тазобедренного сустава. Скелетное вытяжение не обеспечивает стабильность перелома, являясь способом тракции и не более того. На нем практически не удается добиться репозиции отломков, так как процесс репозиции предполагает, по крайней мере, спокойное поведение пациента в постели, а у ЗОП 40% пострадавших с политравмой сознание нарушено и они находятся или в коме или в психомоторном возбуждении и не критичны к своему состоянию.

При закрытых переломах, кроме некоторых исключений (повреждение магистральных сосудов, психомоторное возбуждение с угрозой перфорации кожи), хирургическую иммобилизацию отломков выполняют по относительным показаниям с целью профилактики развития гипостатических осложнений, облегчения лечения сопутствующих повреждений и облегчения ухода за тяжелыми больными.
При открытых переломах оперативное пособие состоит из двух частей □ первичной хирургической обработки и стабилизации, т.е. устранения патологической подвижности, костных отломков. Первая часть (хирургическая обработка) проводится по абсолютным показаниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, особенно анаэробной, которая представляет угрозу жизни пострадавшего. Вторая часть (иммобилизация отломков) также играет важную роль, так как в отличие от просто хирургической обработки раны мягких тканей подвижные отломки костей постоянно травмируют мягкие ткани в зоне перелома, вызывая нарушение их кровоснабжения и способствуя развитию инфекции, некрозов кожи, перфорации кожных покровов отломками.
Лечение открытых переломов при политравме более сложное и ответственное, чем при изолированных аналогичных переломах в силу следующих причин.
1. Открытые переломы с обширными повреждениями мягких тканей (II—III степени по классификации АО, III степени по классификации Gustillio) встречаются в 2—3 раза чаще, чем при изолированной травме. Известно, что чем больше повреждены мягкие ткани, тем хуже исход лечения и больше осложнений.
2. У более половины пострадавших повреждения кости также носят сложный характер (тип ВЗ — СЗ по АО), что затрудняет иммобилизацию перелома.
3. Открытые переломы у 40% сочетаются с закрытыми ипсиПили контралатеральными переломами, что также затрудняет иммобилизацию и требует индивидуальных решений.
4. Кожные покровы конечностей у пострадавших с политравмой значительно загрязнены и обсеменены микроорганизмами, что понятно, если вспомнить основной механизм сочетанных травм — наезд автомобилей на пешеходов, автоаварии и падение с высоты.
Изучение состава микрофлоры 3 сегментов конечностей (бедро, голень, стопа) методом «бактотест» на 1, 3, 5 и 10В сутки пребывания больного в стационаре (48 больных) показало, что основу ее микробного сообщества составили коагулазонегативные стафилококки, представленные бйЬ видами: Staphylococcus simulans, S. warneri, S. epiD dermidis, S. hominis, S. saprophytics, S. auricularis.
Средняя обсемененность составила 10С25 колоний на 1 см2, что на 90% больше нормы. В связи с этим необходимы более высокие требования к дезинфекции и изоляции кожных покровов у пострадавших с сочетанной травмой.
5. Наличие повреждений внутренних органов, требующих экстренных операций первой очереди и длительной инфузионноП трансфузионной реанимационной терапии, не позволяет у 30% пострадавших «уложиться» в оптимальные сроки хирургической обработки (первые б ч после травмы).
6. Повреждения магистральных сосудов наблюдаются почти в 2 раза чаще, чем при изолированных аналогичных открытых переломах.
7. Относительно часто встречаются дефекты мягких тканей и отслойки кожи и клетчатки, что затрудняет укрытие кости, особенно на голени и стопе.
По локализации открытых переломов при политравме абсолютным лидером являются открытые переломы голени (55,2%), на втором месте —открытые переломы бедра (25,3%), затем плечо (9,4%), предплечье (4,8%), кисть (1,9%) и стопа (2,2%), надколенник (0,1%). Около 15% повреждений были внутрисуставными. Наиболее часто повреждался коленный сустав, затем локтевой и голеностопный.

Вывихи в области лучезапястного сустава и запястья редки, но, может быть, именно по этой причине диагноз устанавливают приблизительно в половине случаев. Неточной диагностике способствует также то, что вывихи часто сочетаются с переломами костей предплечья и костей запястья (на это обращают основное внимание). Запоздалая диагностика и неквалифицированное лечение приводят к формированию стойких контрактур и деформаций лучезапястного сустава и пальцев кисти с последующим снижением трудоспособности пострадавшего.
Вывих кисти в лучезапястном суставе происходит в случае неожиданного резкого разгибания или сгибания кисти при фиксированном предплечье. Он встречается при автомобильной катастрофе, у парашютистов, автомотогонщиков и т.п. При падении на разогнутую кисть, как правило, происходит перелом лучевой кости в типичном месте.
Клинически отличить вывих кисти от перелома лучевой кости в типичном месте, как правило, невозможно. Отмечаются штыкообразП ная деформация, сильные боли, нарушение функции лучезапястного сустава и суставов пальцев. Крепитации отломков может не быть, но если имеются краевые отрывы костной ткани от лучевой и локтевой костей, то хруст отломков можно ощутить при попытке движения кистью. Рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях помогает установить точный диагноз.
Вправление свежего вывиха кисти осуществляют под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина, вводимого тонкой иглой в гематому с тыла кисти. После наступления анестезии осуществляют равномерную тракцию за большой и III—IV пальцы кисти, не отводя (в отличие от репозиции переломов лучевой кости в типичном месте) кисть в локтевую сторону. Помощник дополнительно смещает кисть больного в противоположную вывиху кисти сторону. После вправления на 3 нед накладывают двухлонгетную гипсовую повязку. Ведение больных аналогично таковому при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости без смещения. Срок нетрудоспособности 4—5 нед.
Вывих головки локтевой кости в дисталъном лучелоктевом сочленении, без перелома лучевой кости (перелом Галеацци) встречается редко. При вывихе головки локтевой кости к тылу кисть находится в положении фиксированной пронации, головка локтевой кости выступает на ладонной стороне предплечья.
На фасной рентгенограмме лучезапястного сустава определяется диастаз между локтевой и лучевой костями, на профильной — смещение головки локтевой кости к тылу или к ладони.
Вправление вывиха головки локтевой кости осуществляют под местной анестезией 10—15 мл 2% раствора новокаина путем тракции по длине. После достижения растяжения связок и мышц в лучезапяс □ тном суставе (через 5—10 мин) надавливанием на головку локтевой кости последнюю вправляют на место. На лучезапястный сустав накладывают двухлонгетную гипсовую повязку на 2 нед, после чего начинают восстановительное лечение.
Если после вправления наблюдается рецидив вывиха, то выполняют оперативное лечение в травматологической операционной. Так же поступают при застарелых вывихах.

Передний вывих предплечья возникает при падении на локоть при согнутом под острым углом предплечье. Внешний вид локтевого сустава прямо противоположен таковому при заднем вывихе: предплечье удлинено, локтевой сустав утолщен и деформирован, рука согнута под острым углом в локтевом суставе. Локтевой отросток отсутствует на привычном месте, смещен кпереди, а на его месте прощупывается западение. Движения в локтевом суставе ограничены. Определяется симптом пружинистого сопротивления при попытке разогнуть предплечье. Рентгенография подтверждает диагноз.
Вправление вывиха осуществляют под местной внутрисуставной анестезией 40 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол на спину, руку помещают на приставной столик. Предплечье сгибают под острым углом. Помощник фиксирует кисть больного в этом положении. Травматолог упирается кистью одной руки в верхнюю треть предплечья, а кистью другой — в нижнюю треть плеча и начинает сдвигать предплечье по оси плеча, а плечо смещать кпереди. Получив ощущение разобщения плеча и предплечья в локтевом суставе, помощнику предлагают постепенно разгибать предплечье, одновременно усиливая давление на плечо и предплечье. В этот момент наступает вправление с характерным щелчком. После вправления движения в локтевом суставе делаются свободными. Затем накладывают подкладочную гипсовую лонгету на 3 нед, руководствуясь теми же правилами, что и при заднем вывихе.
Боковые вывихи предплечья обычно комбинируются с задними или передними и переломами костей, составляющих локтевой сустав. В простых случаях без значительного повреждения костей их после вправления фиксируют трансартикулярно спицами с наложением гипсовой лонгеты. При переломовывихах иммобилизуют гипсовой лонгетой и оперативное лечение переносят на более поздний срок после перевода пострадавшего в отделение множественной и сочетайной травмы ОМСТ.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча. Около 80% составляют задние вывихи. Следующее место по частоте занимают передние и боковые вывихи. Может наблюдаться комбинация вывихов (заадневнутренний, передненаружный и т.д.). Вывихи могут сочетаться с переломами венечного отростка локтевой кости, повреждением крупных сосудов и нервов.
Задний вывих предплечья. Механизм травмы непрямой — падение на кисть разогнутой в локтевом суставе руки. Такой вывих наблюдается преимущественно улиц молодого возраста. Локтевой сустав утолщен, деформирован, предплечье на больной стороне укорочено по сравнению со здоровым. Рука полуразогнута в локтевом суставе, отмечаются сильные боли в нем. При пальпации в ранние сроки легко определяются вы стоящий кзади локтевой отросток, расслабленное сухожилие трехглавой мышцы, западение мягких тканей по краям локтевого отростка. В более поздние сроки (через 1— 2 сут) развивается массивный отек в области сустава. Активные движения в суставе качательные, пассивные возможны в несколько большем объеме; при этом определяется симптом пружинистого сопротивления. Обязательно проверяют целостность нервов и сосудов предплечья. Рентгенография локтевого сустава окончательно подтверждает диагноз и позволяет исключить наличие внутрисуставных переломов.
Наиболее щадящим является вправление под общим наркозом с релаксантами. В стационаре к нему прибегают при неудачной попытке вправления в травматологическом отделении поликлиники.
Руку кладут плоско на приставной столик, несколько сгибая в локтевом суставе. Травматолог встает со стороны головы больного, охватывая кистями обеих рук нижнюю треть плеча, а большими пальцами упираясь в верхушку локтевого отростка. Помощник начинает тракП цию предплечья за кисть больного. Тягу постепенно усиливают, одновременно подталкивая локтевой отросток в дистальном направлении и сгибая руку в локтевом суставе. В этот момент происходит вправление с мягким щелчком, движения в локтевом суставе делаются свободными. Ошибочно начинать вправление с насильственного сгибания предплечья до прямого угла, так как в этом случае венечный отросток является распоркой и препятствует вправлению. Кроме того, при насильственных действиях можно его сломать.
После вправления от лучезапястного сустава до верхней трети плеча накладывают заднюю гипсовую лонгету с ватной прокладкой с обязательной последующей рентгенографией. Руку подвешивают на косынке.
Если пациенту наркоз не проводят, то вправление осуществляют под местной анестезией, вводя 40—50 мл 1 % раствора новокаина в заднюю поверхность сустава сразу над локтевым отростком.
Вывихи и переломовывихи локтевого сустава относительно часто бывают нестабильными и после выявления могут рецидивировать, что выявляется на контрольной рентгенограмме. В этих случаях необходимо провести трансартикулярную фиксацию двумя спицами в положении сгибания под углом 90° с наложением гипсовой лонгеты.

Вывихи плеча по частоте занимают первое место. При политравме они нередко сочетаются с оскольчатыми переломами шейки плеча и отрывами большого бугорка. Чаще всего (75% случаев) встречаются передние вывихи, когда головка плечевой кости смещается кпереди и внутрь от суставной впадины. Головка располагается под грудин □ ными мышцами ниже клювовидного отростка. Другие виды вывихов плеча (нижние и задние) встречаются реже (соответственно 23 и 2%).
Механизм травмы —падение на вытянутую руку, реже на локтевой сустав, резкая ротация плеча внутрь. Клинически отмечается удлинение плеча, головка плеча прощупывается кпереди от сустава, а на ее обычном месте определяется западение. Поврежденную руку в отведенном от туловища положении больные держат здоровой рукой. На рентгенограмме тень головки плеча накладывается в той или иной степени на тень суставной впадины лопатки. Проведение рентгенографии обязательно. Нельзя вправлять вывих без рентгенограммы даже при ясной клинической картине, так как, с одной стороны, могут быть одновременно отрывы большого бугорка или переломы шейки плеча, а с другой —часто необходимо объективное подтверждение факта вывиха, что возможно только рентгенологически.
Вправление вывихов плеча относится к числу срочных мероприятий, и чем оно раньше выполнено, тем оно более успешно. Основными условиями являются полноценное обезболивание и полное расслабление мышц плечевого пояса, поэтому если пострадавшему предполагают произвести экстренную операцию под общим наркозом, например лапаротомию, то вправление лучше совместить с этой операцией и выполнить его по окончании лапаротомии, пока пациент еще находится в состоянии наркоза. В этих случаях наиболее щадящим является вправление по способу Купера—Мота. Больную руку отводят в сторону до горизонтального уровня, сгибают в локтевом суставе и умеренно ротируют кнаружи. Затем производят вытяжение по оси плеча, стремясь подвести головку плеча к краю суставной впадины. ПротиП вотягу выполняет сам травматолог, упершись рукой в надплечье или шею больного. Продолжая тягу, совершают осторожные вращательные движения плечом, а помощник кулаком, обернутым салфеткой, смещает головку плеча кверху. Вправление происходит с мягким щелчком. Движения в плечевом суставе делаются свободными.
Если пациенту не предполагают производить какие Огибо экстренные операции под наркозом, вправление осуществляют под местной внутрисуставной анестезией.
Кожу в области плечевого сустава дважды обрабатывают йодонаП том. Тонкой иглой делают «лимонную корочку», на ЮОраммовый шприц с 1% раствором новокаина надевают длинную тонкую иглу и, предпосылая струю новокаина, вводят иглу в суставную впадину. При насасывании в шприце появляется кровь. Иглу отводят обратно на 0,5Q см и вводят в сустав 40DB0 мл 1% раствора новокаина. Обезболивающий эффект наступает через 10 мин, которые надо обязательно выждать.
Вправление также вначале выполняют по способу Мота, описанному выше. В большинстве случаев оно удается, так как пациенты находятся под действием анальгетиков и седативных препаратов, что обеспечивает расслабление мышц плечевого пояса. Оно также легковыполнимо у коматозных больных.
Если вправление по Моту безуспешно, вывих вправляют по способу Кохера.
Вправление состоит из 4 этапов, причем само вправление чаще всего происходит на 3Si этапе с характерным щелчком: 1) больную руку сгибают в локтевом суставе, медленно приводят к туловищу, осуществляя тягу по длине плеча; 2) медленно и осторожно ротируют плечо и предплечье кнаружи, продолжая тягу по оси плеча. В конце приема предплечье располагается во фронтальной плоскости; 3) локоть больной руки выводят вперед и медиально, передвигая его по передней поверхности грудной клетки пострадавшего; 4) руку ротируют кнутП ри, сгибая под острым углом в локтевом суставе таким образом, чтобы кисть была уложена на здоровое надплечье.
В исключительных случаях возникает необходимость вправления под кратковременным внутривенным наркозом с релаксантами. После вправления гипсовой иммобилизации лонгетной повязкой от здорового надплечья подлежат только возбужденные пациенты.

Newer Posts »