Пострадавшие, погибшие в 1 Се сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и АРАСНСП. Пациенты, погибшие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы, и их основные физиологические функции были компенсированы благодаря грамотной интенсивной терапии. Этим можно объяснить относительно низкий балл по APACHE СП среди умерших в сроки свыше 7 сут.
Распределение по доминирующему повреждению было следующим: сочетанная ЧМТ —48 (32,4%); сочетанная спинноСмозговая травма —5 (3,4%); сочетанная травма груди П29 (19,6%); сочетанная травма живота П9 (60%); сочетанная травма ОДА — 13 (8,8%); сочетанная травма 2 и более полостей —40 (27,0%); сочетанная травма без ведущего повреждения —3 (2,0%).
Как видно из этих данных, в отличие от общего распределения сочетанных травм по группам (см. табл. 1С2), среди умерших отмечается увеличение в 2 раза сочетанных ЧМТ и более чем в 3 раза сочетанных травм груди. Летальные исходы в группе сочетанных травм без ведущего повреждения наблюдались у лиц в возрасте старше 70 лет.
Наиболее частыми повреждениями были гемо □ и пневмоторакс (соответственно 52 и 35 человек). Источником гемоторакса в подавляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересеченные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал также при ранении легочной ткани острыми отломка ми ребер. У 5 человек тотальный левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.
Из повреждений головного мозга внутричерепные субПи эпидуП ральные гематомы были у 37 (25%), ушибы головного мозга с внутри □ мозговыми гематомами Пу 28 (18,9%), субарахноидальные кровоизлияния Пу 20 (13,5%).
Из повреждений органов живота преобладали травмы печени, они были у 29 (19,6%), селезенки Пу 11 (7,4%), проявлением которых был гемоперитонеум, который отмечен у 41 пациента. Проникающие разрывы тонкой и толстой кишок отмечены у б, повреждения серозной оболочки кишечника Пу 9, разрыв диафрагмы Пу 5 (3,4%). ЗабрюП шинные гематомы наблюдались у 34 пострадавших —у 13 вследствие разрыва почки и у 21 вследствие множественных переломов таза с повреждением переднего и заднего полуколец.
Травма мочевыводящих путей и травма спинного мозга отмечены соответственно у б и 5 пострадавших.
Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех пострадавших.

Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы. Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—б мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду. Приводим наблюдение
Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05 в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомобиля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через 3 дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койкоЕдней). Диагноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздошной кости, правой вертлужной впадины перелом правой седалищной кости; тупая травма живота; минимальный гемоперитонеум (перелом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клиникоОшструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%. Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено; нейрохирургом —ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделение. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зразав день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05: оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной ностей 16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с признаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с помощью костылей в эластичных бинтах без onopBi на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разгибание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазобедренном и коленном суставах.

Приводим наблюдение.
Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 мин с момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суицидальной целью выпрыгнула с 5Ию этажа. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; перелом V и VII ребер; перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон; перелом крыла правой подвздошной кости; частичный разрыв правого крестцовоОтодвздошного сочленения; забрюшинП ная гематома; острый психоз, суицидальная попытка; шизофрения; шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.
На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под наблюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также категорический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале. В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, самостоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конечности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психосоматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда выписана на ЗЭ сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке. Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетворительном положении.
Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет. Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).

Даже относительно легкая сочетанная травма у пострадавшего с серьезными терапевтическими заболеваниями протекает тяжело и может окончиться летальным исходом вследствие низких резервов у этих пациентов и более частого возникновения жизнеопасных осложнений сочетанных травм. Ранее компенсированные заболевания после тяжелой травмы переходят в стадию декомпенсации.
Основное значение имеют следующие соматические заболевания.
1. Хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз) особенно опасны, если в составе СТ имеется закрытая травма груди так как в любой момент может возникнуть астматический приступ с бронхоспазмом. Когда пациент в сознании, он сам сообщает о своем заболевании и обычно имеет с собой ингалятор с адреномиметическим препаратом (сальбуП тамол, фенотерол, тербутамин). ОднаЕдве ингаляции снимают приступ удушья. Необходима консультация терапевта для коррекции специфической терапии астмы и антибиотическая профилактика пневмонии.
2. Хроническая коронарная недостаточность (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, состояние после операций стентироП вания, аортокоронарного шунтирования, установленный водитель ритма). Какое бы ни было благополучное состояние пациента до травмы, после травмы всегда наступает декомпенсация сердечных заболеваний и в любой момент может произойти остановка сердца, поэтому необходимо постоянное наблюдение за этими больными в условиях реанимационного отделения. Диагноз сердечной болезни устанавливают на основании анамнеза и данных ЭКГ, которую выполняют всем пострадавшим при поступлении. Особенно тяжело на общем состоянии такого пациента отражается закрытая травма груди, причем нередко обострение кардиальной патологии интерпретируют как ушиб сердца. Ведение таких больных желательно осуществлять совместно с опытным кардиологом, который должен назначить и контролировать сердечную терапию.
3. Хронические субПи декомпенсированные заболевания почек, особенно у больных с постоянным гемодиализом. Травма усиливает олигурию с повышением мочевины и креатинина. У этих пациентов необходим строгий контроль диуреза, мочевины и креатинина ежедневно. Лечение проводится совместно с нефрологом. Хронический диализ проводит регулярно на месте выездная нефрологическая бригада. В условиях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского лечение этих больных осуществляют в реанимационном отделении острых эндоП токсикозов до восстановления диуреза и нормализации показателей мочевины и креатинина. Следует быть очень осторожным при назначении антибиотиков и других лекарств, выделяющихся через почки, тщательно подбирать дозу и избегать нефротоксических медикаментов. Тактику и дозировки лекарственных веществ при других более редких соматических заболеваниях решают индивидуально со специалистами соответствующего профиля.
4. Сахарный диабет. В подавляющем большинстве случаев наблюдается диабет второго типа, компенсацию которого осуществляют приемом таблетированных препаратов. Однако травма является фактором стресса, приводящим к декомпенсации диабета, в связи с чем приходится переходить на инъекции инсулина. Участи пострадавших сахарный диабет диагностируют впервые после поступления в стационар.

Открытые повреждения суставов могут быть в виде ран, проникающих в сустав, открытых вывихов и открытых внутрисуставных переломов.
Раны, проникающие в сустав, в большинстве случаев наблюдаются в области коленного сустава. Они могут сопровождаться частичным или полным повреждением собственной связки надколенника, переломами надколенника. Хирургическую обработку проводят по тем же принципам. Для ревизии сустава рану после иссечения краев расширяют вдоль с огибанием надколенника. Коленный сустав обильно промывают, проводят гемостаз. После смены перчаток, белья и инструментов поврежденную собственную связку надколенника сшивают П [образными лавсановыми швами. Сустав послойно ушивают наглухо. Только при значительном загрязнении и отсутствии уверенности в радикальности обработки в сустав вводят тонкий двухпросП ветный дренаж для постоянного промывания.
Открытые вывихи наблюдаются в области локтевого, коленного суставов, межфаланговых и пястноСфаланговых суставов, на стопе □ в суставе Лисфранка, Шопара, 1й плюснефаланговом суставе, подП таранном суставе. Клиника достаточно яркая и в большинстве случаев диагноз можно поставить клинически. Рентгенограмма подтверждает диагноз. Вправление вывиха до хирургической обработки допускается только в тех случаях, когда имеются явные признаки ишемии дистального отдела конечности. Это почти исключительно наблюдается при вывихах голени в коленном суставе. В остальных случаях вправление проводят после 1Ио этапа хирургической обработки, осмотрев и промыв сустав и убедившись, что все мелкие инородные тела удалены. В противном случае их можно не заметить и они станут причиной гнойного артрита. Нестабильные вывихи пальцев кисти и стопы фиксируют трансартикулярно спицами Киршнера, вывихи в коленном, локтевом и лучезапястном суставах Паппаратом Илизарова, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за состоянием сустава. Гипсовые лонгеты могут использоваться только у крайне тяжелых больных, когда лимит времени ограничен. Открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи являются результатом высокоэнергетической травмы и представляют трудную задачу для лечения.
Хирургическую обработку производят по общим принципам в полном объеме. Если пациент стабильный, то восстанавливают суставную поверхность и фиксируют перелом винтами и пластиной.
Клинический пример.
Больной Г., 18 лет, поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В.Склифосовского через 1,5 ч с момента получения травмы в автоаварии. При поступлении больному проводили противошоковые мероприятия и обследование. После обследования установлен диагноз —сочетанная травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области, перелом 3-^7 ребер слева с повреждением ткани легкого, левосторонний пневмоторакс, открытый II степени перелом мыщелков и нижней трети диафиП за левого бедра (рис. 3Q6, а, б, в, г). Под местной анестезией больному произведено дренирование левой плевральной полости. Через 12 ч, после стабилизации общего состояния пострадавшего и купирования левостороннего пневмоторакса больной взят в операционную, где под спинномозговой анестезией больному произведена операция — первичная хирургическая обработка раны открытого перелома бедра и остеосинтез бедра опорной мыщелковой пластиной АО с костной аллопластикой кортикальными и губчатыми лиофилизированными трансплантатами, так как был дефект костной ткани (поЕвидимому, крупный костный осколок остался на месте ДТП). Операция закончена дренированием послеоперационной раны по Редону. Рана ушита наглухо.
В раннем послеоперационном периоде больному проводили антибактериальную, инфузионноОрансфузионную терапию, гордокс назначали по схеме в течение 2 суток после операции. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14Э сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции больной активизирован с дополнительной опорой на костыли. На 24Э сутки на ультразвуковой допплерографии у больного выявлен окклюзионный тромбоз общей бедренной вены слева. Проводили антитромботическое лечение. На 36Э сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Больной наблюдался амбулаторно. Перелом бедра сросся через 8 мес. Больной вернулся к учебе в институте. Ходит без хромоты. Боли не беспокоят. Однако сформировалась стойкая разгибательная контрактура левого коленного сустава (рис. 3Q7).
Через 1,5 года после травмы больной госпитализирован повторно. Произведена операция — удаление пластины АО из левого бедра, артролиз, миолиз мышц левого бедра (рис. 3Q8 а, б, в ). В результате этой операции удалось достигнуть сгибания в левом коленном суставе до угла 90° Поэтому отдаленный результат лечения через 20 мес после травмы расценен как хороший.
При большом загрязнении сустава или нестабильном состоянии больного после операции при вывихе в коленном и локтевом суставах накладывают стержневой аппарат наружной фиксации. Суставы дренируют двухпросветными дренажами и ушивают наглухо. ПереП ломовывихи голеностопного сустава фиксируют внутрисуставно спицами, так же, как вывихи в суставах кисти и стопы. При открытом переломовывихе в лучезапястном суставе накладывают миниГстерж-невой аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова.

Приводим наблюдение.
Больной М., 52 года, инженерИавтодорожник, доставлен в отделение общей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 06.12.95 в 8 ч, спустя 55 мин после автодорожной травмы: был сбит, а затем придавлен бампером легковой автомашины. На догоспитальном этапе сотрудниками скорой медицинской помощи произведена транспортная иммобилизация открытого перелома правой голени пневмошинои, введен раствор промедоП ла, внутривенно перелито 300 мл раствора полиглюкина и 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Дополнительно внутримышечно введено 2 мл сульфакамфокаина.
Предварительный диагноз: тяжелая сочетанная травма; ушиб головного мозга; открытый оскольчатый перелом костей правой голени; перелом костей таза; тупая травма живота; множественные ушибы мягких тканей тела, нижних конечностей, шок II степени.
При поступлении состояние тяжелое. Больной заторможен, адинамичен. Речевой контакт затруднен. Предъявляет жалобы на боли, чувство тяжести в передних отделах таза, боли в нижней трети правой голени, онемение правой стопы, слабость, головокружение.
Объективно: кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 в минуту, АД 85/50 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, незатрудненное, частота дыхания 20 в минуту. При аускультации легких дыхание выслушивается во всех отделах. Живот вздут, напряжен. При пальпации умеренные боли в надлобковой области. Отмечает чувство перенаполнения в области мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. При введении уретрального катетера в мочевой пузырь выделилось в течение 15 мин около 50 мл мочи бурого оттенка.
Местно: деформация таза за счет выраженной гематомы мягких тканей надлобковой, паховоШошоночной области. Конечности вынужденно раздвинуты в стороны и согнуты в коленных суставах При пальпации боль в надлобковой зоне, определяется диастаз лобкового симфиза размером б— 7 см. При надавливании на крылья подвздошных костей усиление болей в области лобка с иррадиацией в крестец. Самостоятельные движения в обоих тазобедренных суставах резко ограничены изВа болей. Деформация правой голени на границе нижней трети. По передней поверхности голени рана размером 6x2 см, косопродольная, с неровными краями. Дном раны являются костные отломки костей голени. Умеренное кровотечение из костных структур и мягких тканей. Стопа прохладная на ощупь, чувствительность несколько снижена по тыльной поверхности, движения пальцев стопы сохранены, умеренная гиперестезия правой нижней конечности от ягодичной складки до голеностопного сустава. На передней брюшной стенке в области передней поверхности бедер и голеней множественные кровоизлияния, следы ушибов.
Учитывая состояние больного, начата трансфузионная терапия свежеП цитратной кровью 500 мл, плазмой 250 мл, растворами кровезаменителей, коллоидными и солевыми препаратами. Параллельно проведена рентгенограмма по стандартной схеме (голова, грудь, живот и таз) с дополнительной рентгенограммой голени. Выполнено рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря. Больной осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом.
УЗИ: признаки забрюшинной гематомы. Цистография: контуры мочевого пузыря ровные, признаков разрыва мочевого пузыря нет. Рентгенография таза: расхождение лобкового симфиза до 7,5 см, правосторонний разрыв креП стцово Оюдвздошного сочленения. Рентгенография голени: оскольчатый перелом костей правой голени в нижней трети.
Заключительный диагноз: тяжелая сочетанная травма; повреждение тазового кольца — разрыв лобкового симфиза, частичное повреждение крестП цово Оюдвздошного сочленения справа (тип В2"), забрюшинная гематома; открытый перелом костей правой голени; посттравматическая правосторонняя крестцовая плексопатия: сотрясение головного мозга: шок II степени.
В течение 2,5 ч проведена кровезаместительная, стабилизационная терапия. Обезболивание мест переломов достигнуто с помощью анальгетиков и нейролептиков. Правая голень временно фиксирована гипсовой повязкой. После стабилизации состояния (АД 130/90 мм рт.ст., пульс 96 в минуту, НЬ 94 г/л) больной взят в операционную, где под эндотрахеальным наркозом наложен АНФ на таз и выполнена первичная хирургическая обработка голени с фиксацией АНФ в правильном положении отломков (рис. ЗИ). Общее время оперативного лечения 70 мин. Интраоперационная кровопоП теря около 250 мл. Самостоятельное восстановление дыхания и сознания через 20 мин после окончания операции.
В ходе операции больному для восполнения кровопотери перелито дополнительно 500 мл свежецитратной крови, 300 мл нативной плазмы и 800 мл коллоидных и солевых растворов. В дальнейшем больному выполнен погружной остеосинтез лобкового симфиза. Выздоровление.
На следующие сутки больной переведен в ОМСТ, где продолжено комплексное лечение.
Всего за весь период пребывания больного в реанимационном отделении и в процессе хирургического лечения перелито 1000 мл крови, 560 мл препаратов крови (плазма, эритромасса) и около 3000 мл плазмозамещаюП щих растворов.
Данное наблюдение свидетельствует об эффективности раннего применения АНФ у тяжелопострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца на фоне политравмы.
АНФ, наложенный на таз, значительно улучшает состояние пострадавшего за счет остановки кровотечения и почти полного исчезновения болей. За штангами легко ухаживать, поскольку они расположены спереди пациента. Даже если больной в коме или со спинальными расстройствами, его спокойно можно положить на бок, обработать спину, область крестца и промежности, что является профилактикой пролежней, пневмонии и других гипостатических расстройств.

Мы проанализировали результаты вскрытия 38 пострадавших с сочетанной травмой, умерших в сроки до б ч с момента поступления (до 7 ч с момента травмы в течение 2002 г.). У всех пострадавших была крайне тяжелая травма (AIS — 4—5 баллов, ISS — свыше 40) более 3 областей тела (6Э группа по В.А Соколову). Достаточно сказать, что в составе сочетанной травмы тяжелая ЧМТ наблюдалась у 31 из 38 пострадавших, 36 пострадавших поступили без сознания, множественные переломы ребер с гемотораксом были у 36 из 38, переломы таза с нарушением переднего и заднего полуколец и большим смещением —у 36 из 38, травма органов брюшной полости с гемоперитонеП умом —у 22 из 38 человек. Травма ОДА была у всех 38 пострадавших, в том числе переломы позвоночника у 28, переломы одного и более бедер —у 21, переломы голеней, в том числе открытые, —у 28. Ведущие источники кровотечения можно было выявить у 27 пациентов. Они распределились следующим образом: забрюшинная гематома при переломах таза Пу 11, гемоперитонеум 700ПЮ00 мл Пу 7, гемоторакс, в том числе двусторонний, 1 П5000 мл Пу 5, гемоторакс и гемоперитонеум Пу 4. У 11 погибших пациентов были множественные источники кровотечения: гемоторакс 500—700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломы таза, позвоночника, бедер; у 2 погибших, помимо множественной скелетной травмы, были травматические отрывы бедра и голени. Суммарная кровопотеря у них составила более 2 л. Таким образом, по локализации кровотечения распределялись следующим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) П40,8%, закрытая травма груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) П 13,1%, закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) — 18,4%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 10,5%, прочие — 17,2%.
Из числа умерших до 1 ч с момента поступления не оперирован ни один больной, в срок 1-^3 ч оперированы 22% пострадавших, 3—12 ч — 40%, 12—24 ч —54%. Причинами задержки хирургической остановки кровотечения являются относительно быстрый темп внутренней кроП вопотери (20—30 мл/мин), трудности диагностики повреждений, подлежащих экстренной операции, значительное обескровливание пострадавшего на догоспитальном этапе, когда больной поступал в реанимационное отделение в сроки свыше 1 ч с момента травмы. Потеря крови более 40% ОЦК, т.е. Зли более, делала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия. Эти пострадавшие погибали на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.
Ряд факторов не позволяет ощутимо приблизить по времени специализированную хирургическую помощь к моменту травмы. Только половина пострадавших поступают в реанимационное отделение в течение 40 мин с момента травмы, остальные — в течение 1,5 ч, причем оформление больного, диагностические мероприятия занимают около 1 ч. Поэтому, за редким исключением операции по остановке внутП рибрюшного кровотечения выполняли в сроки свыше 2 ч с момента травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на удовлетворительном уровне на время, достаточное для полного обследования пострадавшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно Иране П фузионной терапии и подготовки его к оказанию специализированной хирургической помощи.
В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении ПШК «Каштан», который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повышение АД) после применения ПШК «Каштан» отмечен у тяжелопострадавших с сочетаннои травмой. У 93,4% пациентов повышение АД имело стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» у 32 пострадавших с шоком III—IV степени в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 15 тяжело по страдавшим, а остальным 17 пережить острый период травмы.
По нашему предложению, ПШК удалось оснастить станцию скорой медицинской помощи в Тольятти и медсанчасть завода «ВАЗ». Результаты применения превзошли все ожидания: летальность среди пострадавших с травматическим шоком III—IV ст. снизилась с 77,6 до 25,8% (В.В.Колесников и соавт., 2002), удалось добиться выживания ранее безнадежных больных. Приводим клиническое наблюдение В.В. Колесникова.
Пострадавший Е., 19 лет, после ДТП находился на стационарном лечении в городской больнице № 5 МедВАЗ с 22.04.01 по 08.06.01 с диагнозом: сочетанная травма (6Q группа сочетанных травм по В.АСоколову) живота, таза, груди и головы (повреждения 4 анатомических областей). У больного выявлены: закрытая травма живота с разрывом диафрагмы, разрывом SIV и SvII печени, гемоперитонеум (1500 мл крови); закрытые оскольчатые переломы обеих ветвей правой лонной и левой седалищной костей со смещением отломков в полость малого таза, разрыв симфиза, разрыв правого крестцовоИюдвздошного сочленения, повреждение уретры, обширная гематома паравезикального пространства; закрытая травма груди с множественными переломами (V—-VI11) ребер справа с разрывом S правого легкого, гемоторакс (1200 мл крови); закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга, гидрома обеих лобных долей; декомпенсированный обратимый шок; IV класс кровопотери. В соответствии со шкалой ВПХЕП (МТ) повреждение отнесено к крайне тяжелым — 18,3 балла (1SS—41), а состояние оценивалось как критическое —47 баллов.
Бригада скорой помощи прибыла на место происшествия через 45 мин после аварии. При осмотре пострадавшего врачом констатировано: дыхание поверхностное, частота дыхания 26 в минуту, при аускультации ослаблено справа; кожные покровы бледные, землистого цвета, акроцианоз; пульс на периферии не определяется, ЧСС 120 в минуту, АД 60/90 мм рт.ст, тоны сердца глухие. Пострадавший без сознания, реакция на боль, зрачковый и рогоП вичный рефлексы сохранены. Зрачки узкие, симметричные. Респираторная поддержка, инфузионная терапия (5% раствора глюкозы 400 мл, 2% раствор преднизолона 1 мл). Наложен ПШК «Каштан»: давление в ножных секциях 80 мм рт.ст., в брюшной секции 30 мм рт.ст.
В приемное отделение пострадавший доставлен через 42 мин после прибытия скорой помощи наместо аварии (спустя 87 мин после ДТП). АД 100/ 70 мм рт.ст. Поднят в операционную. С целью осмотра живота произведена декомпрессия брюшной секции. АД сразу снизилось до 60/40 мм рт.ст. Вновь компрессия брюшной секции ПШК, больной переведен на ИВЛ. Инфузионная терапия. Торакоцентез справа — получены воздух и 1200 мл крови, произведена ее реинфузия. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Декомпрессия брюшной секции по 10 мл рт.ст. каждые 5 мин на фоне волеП мической поддержки сопровождалась стабильными показателями гемодинамики и газов крови. Через 3 ч 50 мин с момента травмы произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости кровь (1500 мл). Выявлены разрыв правого купола диафрагмы длиной 20 см, разрывы S|x правого легкого, S , SV|| печени. Реинфузия 1100 мл крови. В сгустках 400 мл крови. Ушивание S|v, SV|| печени, S]x правого легкого (через дефект диафрагмы), а также самой диафрагмы. Дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. На фоне стабильной гемодинамики (АД 140/80 мм рт.ст, пульс 86 в минуту, центральное венозное давление 100 мм вод.ст.) и волеП мической поддержки, поэтапная декомпрессия ножных секций закончена в 15 ч 10 мин (через 15 мин после окончания операции). Общая продолжительность пневмокомпрессии 3 ч 30 мин. В 1б ч 40 мин пострадавший переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Продолжена ИВЛ. С 23.04.01. больной в сознании, на респираторной поддержке в режиме STMV(PBCT200). Свободный гемоглобин 0,13 г/л. С 09.05.01 дыхание спонтанное, пациент переведен в коечное отделение. Выписан в удовлетворительном состоянии 08.06.01.

ЧМт и травма живота и/или забрюшинного пространства. Основное воздействие в этой группе оказывает травма живота. В 85% случаев имеется повреждение печени, селезенки, почек с кровотечением, поэтому для этой группы сочетаний характерно развитие гемоП динамических расстройств в виде шока, который при чистой ЧМт обычно не наблюдается. С другой стороны, мозговая кома уменьшает болевую импульсацию, поэтому отмечается значительно больше случаев запоздалой диагностики повреждений органов живота.
Приводим наблюдение.
Больной С, 45 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в результате падения с высоты 25.04.02, через 1 ч 20 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифосовсП кого. Диагноз: сочетанная травма; ушиб головного мозга средней тяжести; перелом свода и основания черепа; мелкоочаговый ушиб в правой височной доли; субарахноидальное кровоизлияние (AlSCft); закрытая травма груди; перелом VI—IX ребер справа с повреждением ткани легкого —гемопневмотоП раке (AlSCB). Общая суммапо (AIS^4+3, балл ISS 42+32=25). При поступлении в реанимационное отделение: общее состояние тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 14 балов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС ПО в минуту, частота дыхания 24 в минуту, р02 60,8 мм рт.ст., НЬ 114 г/л, Ht 42%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Дренирована правая плевральная полость, по дренажу активно отходил воздух и выделилось 600 мл крови. Однако состояние больного ухудшалось. Больной интубирован и подключен к аппарату ИВЛ. На 2Э сутки состояние средней тяжести, в сознании, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, экстубироП ван, дыхание самостоятельное, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, р02 72,1 мм рт.ст., НЬ 104 г/л, Ht 38%. На рентгенограмме легкое расправлено, по дренажу из плевральной полости отделяемого нет. После стабилизации состояния через 42 ч с момента поступления в отделение реанимации больной переведен в отделение множественной и соП четанной травмы (ОМСт) для дальнейшего лечения.
Травма груди является также одним из 3 основных источников внутренней кровопотери за счет большого гемоторакса, которая действует системно на весь организм человека. С другой стороны, травма груди при сочетании с относительно нетяжелой травмой головного мозга вследствие нарастающей острой гипоксии может вызвать усиление че-репноОюзговой симптоматики, прежде всего, расстройств сознания с углублением комы или развитием психомоторного возбуждения, которое часто трактуется как делирий. Перевод пациентов на ИВЛ и устранение гиперкапнии быстро приводят к восстановлению сознания.

Процесс классифицирования пострадавших включал выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение пострадавшего к одной из 7 групп повреждений. Полностью достоверное ранжирование было возможно только в стационаре после обследования пострадавшего объективными методами, а у части пациентов окончательно верифицировали диагноз после оперативного вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, торакоцентез и др.) или по результатам патологоанатомического исследования. Оценку тяжести повреждений производили по сокращенной шкале повреждений AIS, поскольку она является общепринятой и большинству специалистов известна. Определенную трудность у пациентов с политравмой представляло формулирование правильного диагноза, без которого невозможно группировать пострадавших. Диагноз устанавливали на основании следующих факторов:
• ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10% (тяжесть по AIS 4—5 баллов);
• менее важные повреждения —неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения (тяжесть по A1S 2П5 балла);
• прочие повреждения, т.е. травмы, требующие амбулаторного лечения (1 балл);
• осложнения травматического и нетравматического генеза;
• сопутствующие серьезные заболевания (диабет, хроническая почечная недостаточность с диализом, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени с асцитом и т.п.);
• возраст.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: I —сочетанная ЧМТ; II — сочетанная травма спинного мозга; III — сочетанная травма груди; IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; V— сочетанная травма ОДА; VI —сочетанная травма 2 и более полостей; VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (множественная травма). Принципиально важным является выделение VII группы, в которую входит почти половина пострадавших, наиболее перспективных в отношении жизненного прогноза и восстановления трудоспособности. У пострадавших этой группы должно быть не менее 2 повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.
Группа V позволила четко определить, что же такое сочетанная травма ОДА, поскольку, согласно прежним определениям (ПожарисП ский В.Ф., 1989), к этой группе можно было отнести любую политравму, в составе которой были повреждения ОДА

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов йртопедо в А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным —повреждения какого Огибо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно □ двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.
Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А, 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно □ двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).
Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте — сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.
За рубежом сочетанную травму обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения П4 — возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AES и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.
Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.