Ишемия конечности характерна также для так называемого комП партментйиндрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костП ноОлышечноСфасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур. Типичным исходом компартментйиндрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.
Компартментйиндром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий.
Внутренние причины —это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальП ных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

50—64% всех переломов и пер ело мо вывихов таранной кости (причем самых сложных) наблюдаются в составе политравмы, поэтому травматологи, занимающиеся изолированными повреждениями, встречаются с этими травмами редко и относятся к ним недостаточно серьезно. Особенности же кровообращения таранной кости таковы, что при смещенных и раздробленных переломах повреждаются питающие сосуды и наступает «смерть» кости с ее асептическим некрозом.
Чтобы понять эти процессы, вспомним анатомическое строение таранной кости. Она состоит из головы, шейки и тела с двумя отростками — латеральным и задним. Кровоснабжение происходит из бассейнов задней и передней берцовых артерий. ВнутП рикостное кровоснабжение тела таранной кости происходит в направлении от задней части шейки в тело таранной кости, поэтому смещенные переломы, локализующиеся в задней части шейки, наиболее неблагоприятны в отношении развития асептического некроза таранной кости.
Наиболее типичный механизм травмы —экстремальная тыльная флексия стопы с одновременным действием большой силы по оси голени. Если стопа ротирована внутрь, то одновременно ломается и внутренняя лодыжка, что наблюдается в 50—70% переломов таранной кости. На заре развития авиации, когда падения самолетов были достаточно часты, травматологи столкнулись с появлением большого количества переломов талюса, что дало основание Anderson в 1919 г. назвать их «переломами авиаторов».
Для клинической практики наиболее подходит классификация Hawkins. При I типе повреждается только внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости, идущее со стороны ее шейки, поэтому асептический некроз наблюдается редко — примерно в 15% случаев. При II типе нарушаются два из трех источников кровоснабжения. в связи с чем вероятность асептического некроза повышается до 20—50%. При III типе повреждены все три источника кровоснабжения, поэтому некроз талюса наблюдается в 45—100% случаев. IV тип наиболее неблагополучный —асептический некроз возникает в 100% случаев. Достаточно часты и открытые переломы: они ветречаются у каждого 5Qo пострадавшего. Если имеются переломы II— IV типа, то легко возникают передние подвывихи стопы, так как стопа соединяется с лодыжками только мягкими тканями, а опора в виде таранной кости отсутствует. Подвывихи почти всегда возникают, если есть одновременный перелом внутренней лодыжки. Оказание помощи при переломах таранной кости преследует две цели — возможно ранние репозиция и фиксация отломков и создание условий для реП васкуляризации тела таранной кости.
На реанимационном этапе при закрытых переломах таранной кости с небольшим смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении небольшого эквинуса стопы, но если болевой синдром выражен умеренно, то лучше оставить перелом без иммобилизации. Переломы II—IV типа требуют возможно ранней репозиции и фиксации. Если позволяет состояние пациента, то эту операцию лучше выполнить в 1 Се сутки, если нет, —то сразу после перевода в ОМСТ в первую очередь. Если операция откладывается, то необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом и сделать пункцию голеностопного сустава для удаления крови. При нарастании отека пункцию необходимо повторить и сделать небольшой разрез спереди внутренней лодыжки для предупреждения комП партментйиндрома. При открытых переломах, помимо хирургической обработки, делают открытую репозицию и остеосинтез таранной кости. Для доступа используют рану, расширяя ее в нужном направлении, или дают дополнительный разрез.

Современным методом лечения ран, заживающих вторичным натяжением, является влажное заживление с помощью специальных повязок, поддерживающих постоянное смачивание раны. Для каждой стадии раневого процесса, в зависимости от состояния раны, многие фирмы (Ломан и Раушер из Австрии, Хартман из Германии и др.) выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются только на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по направлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкостницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.
Выпускается несколько типов повязок. Все они сделаны из синтетических материалов, обладающих высокой поглощающей способностью, аналогично материалам, используемым для памперсов. Для конкретного примера приводим описание повязок, выпускаемых фирмой Ломан и Раушер (табл. 6Q).
Как использовать эти повязки при некрозе кожи по передней поверхности болыпеберцовой кости при ее переломе? Нет необходимости дожидаться самостоятельного отторжения некротизированной кожи, так как этот процесс длительный, а кортикальный слой кости за это время успеет омертветь и тоже подвергнется некрозу. Поэтому как только становилось ясно, что кожа над переломом некротизировалась и можно определить примерные границы некроза, мы в условиях перевязочной ее иссекали до здоровой кровоточащей кожи. Свободные мелкие костные осколки удаляли, если они не были удалены при хирургической обработке. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. Между отломками и в глубокие карманы вводили аморфный гель, а обнаженную кость закрывали повязкой СупрасорбСА. Перевязки делали через 2—3 дня до появления грануляций, затем через 5 дней. При средней степени экссудации и закрытии грануляциями обнаженной кости переходили на повязки СупрасорбПН, которые также меняли через 5 дней. Когда грануляции были полностью созревшими (на 14—-21 OS день после иссечения некрозов), производили пластику расщепленным лоскутом, если рана была больше 5 см2, при меньших ранах использовали повязки СупрасорбПМ.
Указанная методика была эффективна при лечении переломов болыиеберцовой кости II—III ст. При большихранахи обильном загрязнении костных отломков, наличии костных осколков сомнительной жизнеспособности простым иссечением некрозов не обойтись. При высокой лихорадке, интоксикации, неэффективности дренажей встает вопрос о ревизии области открытого перелома (вторичной хирургической обработке). Это тем более показано, если имеется неудовлетворительное положение отломков со смещением в сторону на диаметр кости и более с давлением отломка на кожу изнутри.
Нагноению области открытого перелома способствуют наличие мертвых костей (костных отломков), мертвых мягких тканей и мертвого (недренируемого) пространства.

Клиническая картина компартментйиндрома, в отличие от повреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают синюшно [бледную окраску. Периферическая пульсация определяется, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена Пдвижения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой. Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутствует. Допплеровское исследование показывает проходимость магистральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артериоП грамме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, коллатеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для измерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.
Лечение истинного компартментйиндрома заключается в фасциоП томии, опорожнении гематом и дренировании. Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину БелеП ра, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большинства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между болыпеПи малоберцовыми костями рассекают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциального пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практически не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь осматривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени. Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней поверхности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волокна и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кровоточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.
Ни в одном случае не отмечено фатальных нарушений кровообращения конечности, которые потребовали бы ампутации, однако последующая атрофия мышц привела к формированию «конской стопы» у каждого 43d пострадавшего.

После этого производят реампутацию с предварительной перевязкой магистральных сосудов на уровне здоровых мышц. Накладывать жгут при газовой гангрене нельзя. Рассекают фасцию, вскрывают межмышечные пространства и после гемостаза все межмышечные пространства и саму рану рыхло тампонируют салфетками с перекисью водорода, предварительно поставив 2 В микроирригатора для введения перекиси водорода в послеоперационном периоде.
При подтверждении диагноза анаэробной инфекции должны быть проведены необходимые санитарно [эпидемиологические мероприятия: перевязочный материал и операционное белье собирают в герметичные мешки, надежно упаковывают и выбрасывают или сжигают. Инструменты после мытья и двукратного замачивания в антисептиках автоклавируют, дважды производят генеральную уборку операционной. К работе в ней приступают после двукратных отрицательных бактериологических посевов.
До и после операции пострадавшего с анаэробной инфекцией необходимо изолировать в отдельном боксе с отдельным обслуживающим персоналом, бельем, перевязочным материалом и инструментом.
Антибиотики широкого спектра действия в той или иной степени обладают антиклостридиальным свойством, но их основная заслуга состоит в том, что они уничтожают другую патогенную флору, с которой часто состоят в ассоциации анаэробные бактерии. Банальная флора при размножении использует много кислорода, создавая условия для размножения клостридий. Массовое назначение антибиотиков широкого спектра действия реанимационным больным можно объяснить редкостью клостридиальной инфекции в мирное время и ее атипичным течением. Однако для профилактики и лечения анаэробной инфекции необходимо применять те антибиотики, которые направленно действуют против анаэробов. К ним относятся препараты группы клиндамицина и ванкомицина. Они являются антибиотиками выбора для профилактики и лечения этой жизнеП опасной инфекции.
В последние 20 лет появилось еще одно мощное средство борьбы с анаэробной инфекцией —гипербарическая оксигенация. К сожалению, отечественные барокамеры больше предназначены для лечения кессонной болезни и не дают возможности одновременно проводить интенсивную терапию (ИВЛ, внутривенные инфузии, мониторинг), поэтому они непригодны для тяжелопострадавших с политравмой. Только реанимационные барокамеры фирмы «ДрэП гер» (Германия) позволяют это сделать. Поэтому в большинстве случаев баротерапия у данной категории пациентов, к сожалению, не применяется.
Пассивная иммунизация антигангренозными сыворотками, которая ранее широко пропагандировалась, себя не оправдала и в настоящее время не проводится.
Другие раневые осложнения (нагноение, некроз кожи и т.п.) являются обычными и лечатся по общим хирургическим правилам. Вторичных кровотечений при использовании в качестве лигатур на магистральные сосуды вместо шелка кетгута и викрила мы в последние 20 лет не наблюдали.

Техника ампутаций. При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.
• На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампутация лучше экзартикуляции.
• На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.
• Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.
• Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять □ короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.
Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения. Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза.
При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило —нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4—6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой Отибо специальной обработки культи нерва не требуется.

Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко —травм внутри автомобиля изЕза сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций — попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает главным образом верхняя конечность. Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, другие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы других конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадавших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.
Научно исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. СклиП фосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредственной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала находятся на расстоянии 1—3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основном в рамках военно Нолевой хирургии, она не теряет свою актуальность и в мирное время.
Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие следующих причин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травматических ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря является основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем больше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития □ обширные загрязнения ран, большое количество некроП тизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кровоснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция вране культи, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.
Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, когда дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный, когда дистальный отдел соединен кожноОлышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.
Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.
• Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем пострадавшим производят рентгенографию культи, на которой, помимо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.
• Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколько вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выполнения реампутации.
• Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планирования объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Открытые переломы с повреждением сосудов и нервов. Магистральные сосуды требуют восстановления, поэтому в случае их повреждения заранее привлекают к операции сосудистого хирурга. Сосудистый шов накладывают только после хирургической обработки и стабилизации отломков костей. Мелкие артерии и вены перевязывают кетгутом или викрилом. Сшитые магистральные сосуды должны быть укрыты мягкими тканями. Кожу ушивают наглухо с введением дренажа.
Поврежденные магистральные сосуды не сшивают и не делают их пластики в следующих случаях: 1) если с момента травмы прошло более б ч и налицо стойкая ишемия дистального отдела конечности; 2) повреждения сосудов на фоне тяжелых сосудистых заболеваний (диабет, атеросклероз и т.п.); 3) массовые несчастные случаи в чрезвычайных ситуациях (землетрясения, военные действия); 4) у крайне тяжелых пациентов с политравмой, имеющих 3 опасных для жизни повреждения, выживание которых сомнительно (индекс ISS более 40 баллов). В этих случаях выполняют ампутацию конечности.
Концы пересеченных нервов сближают между собой двумя—тремя периневральными швами. Восстановление нервов выполняют после полного заживления раны через 1—2 мес после травмы.

Открытые переломы бедра и голени обрабатывают в первую очередь и фиксируют АНФ. Затем накладывают АНФ на таз по поводу его нестабильного перелома. Соединение АНФ в одну систему имеет смысл только при открытых переломах верхней трети бедра, в остальных случаях лучше оставить возможность движений в тазобедренном суставе.
Сложную задачу для лечения представляют одновременные нестабильные переломы таза и позвоночника. Переломы позвоночника локализуются, как правило, в нижнегрудном (Тхп) и поясничном отделах. Причиной этих травм является падение с большой высоты на какоеИшбудь выступающее препятствие. Если пострадавший в сознании, то значительно выражен болевой фактор. Внутренняя кровопоП теря тоже значительна, поскольку забрюшинную гематому подпитывают не только сосуды таза, но и венозные сплетения позвоночника. После проведения рентгенографии и КТ исследования встает вопрос об оперативной стабилизации переломов позвоночника и таза. Ситуация осложняется, если имеется повреждение спинного мозга. Целью оперативного лечения является придание пострадавшему необходимой мобильности в постели, поскольку при рассматриваемом сочетании повреждений легко развиваются пролежни, особенно при повреждении спинного мозга. Кроме того, операции на позвоночнике производят в положении на животе. Поэтому сначала выполняют фиксацию тазовых костей АНФ, а затем поворачивают пациента на живот и производят операцию на позвоночнике.
При сочетании тяжелых повреждений таза с повреждениями груди приоритет принадлежит травме груди, особенно если имеются острые нарушения дыхания. При помощи физикального обследования и рентгенографии выясняют причину ОДН, выполняют дренирование плевральной полости и устраняют пневмогемоторакс, а затем через 2—3 ч после стабилизации гемодинамики —фиксацию таза АН Ф.
Смещенные переломы заднего полукольца таза и главным образом пер ело мо вывихи вертлужной впадины приблизительно в 10% случаев осложняются повреждением седалищного нерва, которое не бывает тотальным, а захватывает в основном малоберцовую порцию нерва. Нейропатия седалищного нерва проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и нарушениями чувствительности в первом межпальцевом промежутке. Если пациент в сознании, эту патологию можно установить еще в реанимационном отделении, в большинстве случаев диагноз нейропатии ставят после перевода в ОМСТ. На жизненный прогноз нейропатия не влияет.
Крайне редко наблюдается повреждение бедренного нерва, поскольку он исходит из поясничного сплетения и проходит под m. psoas. Нейропатия этого нерва вызывает частичный или полный паралич четырехглавой мышцы бедра, что проявляется в отсутствии активного разгибания в коленном суставе. Это повреждение мы наблюдали в 2 случаях и выявили только в ОМСТ.

Переломы вертлужнои впадины также делятся на 3 типа
Тип А Ппереломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза П передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.
Тип В —линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть ТПи УСшбразП ными. Если при переломах типов В1 и В2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость.
Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцовоП подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу ПСЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений.
Практика наблюдений показала, что в общей структуре повреждений тазового кольца отмечается абсолютное увеличение анатомически наиболее тяжелых переломов костей таза и вертлужной впадины, квалифицируемых по международной системе АО как повреждения типов В и С.
Поскольку тазовые кости и окружающие их мягкие ткани хорошо кровоснабжаются, травма таза сопровождается кровопотерей, достигающей 2—3 л и более. В связи с этим переломы таза являются достаточно значимым шокогенным фактором.
Если имеются переломы переднего полукольца таза, излившаяся кровь локализуется в переднем отделе малого таза в околопузырной клетчатке и через запирательные отверстия и приводящие мыщцы выходит на внутреннюю поверхность бедра. При разрывах лобкового симфиза гематома располагается между разошедшимися лонными костями и распространяется на околопузырную клетчатку, промежность, а также по клетчатке, окружающей семенные канатики у мужчин в область мошонки. Мошонка при этом может достигать размеров футбольного мяча, поскольку рыхлая клетчатка не препятствует свободному распространению крови. У женщин гематома распространяется по круглым связкам в область половых губ и промежности.
Смещенные переломы подвздошных костей и крестца вызывают повреждение не только внутрикостных сосудов, но главным образом многочисленных венозных сплетений, окружающих кости большого таза и сосудов мышц. Изливающаяся кровь распространяется в забП рюшинную клетчатку, которая достаточно рыхлая и не препятствует свободному распространению и накоплению крови, в результате чего формируется так называемая забрюшинная гематома. В забрюП шинном пространстве различают передний и задний отделы: передний располагается кпереди от fascia praerenalis и передней стенкой его является задний листок брюшины, а задний Пкзади от fascia refroD renalis, и задней стенкой его являются поясничные мышцы (рис. 33).
В переднем забрюшинном пространстве находятся забрюшинные органы — почки, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части толстой кишки, а в заднем — подвздошные сосуды, аорта и нижняя полая вена.
При смещенных переломах большого таза гематома распространяется большей частью по заднему забрюшинному пространству. Гематомы переднего забрюшинного пространства более характерны для повреждения почек и поджелудочной железы. Имбибиция обоих забП рюшинных пространств происходит при множественных переломах тазовых костей.

Newer Posts »